胺碘酮在室性心律失常中的应用.

胺碘酮在室性心律失常的临床应用抗心律失常药物总体评价心律失常是临床治疗难点问题抗心律失常药物治疗整体关注度下降（不能降低总体死亡率；不能根治心律失常）心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要快速性心律失常药物治疗要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？心律失常处理程序（2010年AHA心肺复苏指南）抗心律失常药物治疗宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速宽QRS心动过速诊断步骤2005CPR指南第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏AVR单导联鉴别诊断流程体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT诊断不清时按照室性心动过速处理宽QRS心动过速的鉴别诊断血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因2010CPR指南抗心律失常药物治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速室性心动过速(VT)的治疗评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期胺碘酮是各类室速患者一线用药持续性单形性室性心动过速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDIIa类:血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）IIb类:稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）复发性单形性室性心动过速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDIIa类:冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）IIb类:稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）2008中国《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》推荐胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室性心动过速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他AAD，疗效较好，促心律失常作用低。胺碘酮快速终止室速，提高患者存活率，优于利多卡因2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔胺碘酮加β阻滞剂可能使生存增加尖端扭转性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ）建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效证据级别：Ｂ）对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）尖端扭转性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建议：IIa类（续）对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ）建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（证据级别:B）对于LQT3发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮、索他洛尔、β受体阻滞剂较常用胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效《胺碘酮抗心律失常应用指南》2008ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速抗心律失常药物治疗室颤/无脉搏的室速2010CPR指南推荐CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过2－3次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果－胺碘酮（首选）－利多卡因（未确定类）－镁剂（扭转性室速）快速性室性心律失常β受体阻滞剂-重要的基础用药胺碘酮-伴器质性心脏病的主要用药利多卡因-淡出临床静脉索他洛尔普鲁卡因胺普罗帕酮-特发室速维拉帕米-特发室速胺碘酮胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用——口服使用负荷量后，III类作用为主胺碘酮的电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性静注后快速心脏蓄积静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.1999;13:265-270临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，2～4周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程胺碘酮在室速中的应用《胺碘酮抗心律失常应用指南》采用负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第二天以后可根据病情酌情减量静脉胺碘酮3-4天，过度至口服，病情需要可以延长胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用。单纯负荷量不给维持量，药理作用不能维持胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：——静脉负荷法：只适用于短期使用的情况——静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法——口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量：——小剂量负荷：总负荷量10克——中剂量负荷：总负荷量10-20克——大剂量符合：总负荷量20克合理剂量合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：--威胁生命心律失常--追求药物的有效性--非威胁生命心律失常—关注药物的安全性室性心律失常较房性心律失常剂量大急性期应用较大负荷量，缩短起效时间长期维持应用较小剂量，避免不良反应如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗疗效：时间疗效24h内55.3%（31/56例）48h内69.6%（39/56例）72h内75.0%（42/56例）96h内80.3%(45/56例)168h内84.0%(47/56例)240h内85.7%(48/56例)杨艳敏,朱俊,宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):298-300胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺