胺碘酮应用指南解读.

胺碘酮（AMamiodarone)应用指南解读参考指南(1)2008年中华医学会心血管病学分会重新修订《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》(2)美国2007年重新公布胺碘酮应用指南(3)2011ACCF/AHA（美国心脏病学会基金会/美国心脏协会）AF治疗指南补充(4)2010ESC（欧洲心脏病学会）AF治疗指南I类钠通道阻滞剂IA奎尼丁IB利多卡因IC心律平、乙吗噻嗪II类β受体阻滞剂抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类III类钾通道阻滞剂胺碘酮、伊布利特索他洛尔IV类钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫卓心律失常抑制试验（CAST试验）•心律失常抑制试验，是指对急性心肌梗死以后频繁室早的病人，用英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪治疗，结果发现早搏虽得到了控制，但是平均死亡率比不用药物的空白对照组高3-4倍，于是都提前终止试验。这三种药物的失败在于药物虽然控制了早搏，但是本身对于心肌是有不利影响的，对于心功能不全的病人，那么这些药物是更加不利的。胺碘酮的电生理作用机制多通道阻滞作用III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长动作电位时程，主要延长3相复极化钠通道阻滞（轻度）钙通道阻滞（轻度）非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体胺碘酮的作用－抗心律失常抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢窦性心率和交界性心动过速延长心房、心室肌动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期，减慢心房、房室结和房室旁路的传导，对心室内传导无影响尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1％）胺碘酮的作用－抗心肌缺血降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量胺碘酮的新作用－抑制动脉血栓形成瑞士科学家Breitenstein研究射血分数减低的冠心病病人服胺碘酮减少猝死，因而降低死亡率。因为猝死可能为冠状动脉血栓形成导致急性冠脉闭塞引发室性心律失常所致，胺碘酮可能干预组织因子（TF）表达而抑制血栓形成基于此，作者采用光化学损伤的鼠模型，观察到胺碘酮使（其血浆浓度与临床贴切）TF活性降低和冠状动脉血栓形成受阻。与此相一致，胺碘酮抑制人血管细胞的TF蛋白表达和表面活性。这些多效性作用见于服胺碘酮病人的血浓度范围内。因此，该药对冠心病病人的裨益至少部分地归功于此《Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology》(ATVB）.108：online，30Oct.2008胺碘酮的药动学特征(1)(1)具有高度脂溶性，口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关(2)口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效药动学特征(2)(3)静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快(4)胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～10d血浓度降低至初始浓度的50％药动学特征(3)(5)AM活性代谢产物为去乙基胺碘酮(DEA)，且比胺碘酮的清除半衰期更长(6)AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全胺碘酮代谢与药物相互作用哪些心律失常病人适合选用AM(1)危及生命的室性心律失常(FDA批准)①室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)②尤其适用于：ⅰ.急性或陈旧性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD（植入型心律转复除颤器）者ⅳ.植入ICD频发电击者(2)房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证，用于：①器质性心脏病伴房颤②尤其心梗、心衰伴阵发性房颤③既往史无器质性心脏病，但房颤其他药物不能控制或不能耐受(3)非持续性室速或频发室早者，限用于：①左心功能不全，EF35%②心肌梗死，多形性室早③单用－受体阻滞剂不能控制者胺碘酮应用禁忌症(1)严重窦缓、晕厥的窦房结功能不全(2)Ⅱº、Ⅲº房室传导阻滞(3)TdP（尖端扭转性室速）(4)已知有过敏、心源性休克者(5)严重肺疾患或已有甲亢甲减者使用方法与剂量的建议1．室颤或无脉室速的抢救•在心肺复苏中,如2～3次电除颤和血管加压药物无效时,立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg)静脉注射,以5%葡萄糖稀释,快速推注,然后再次除颤。如仍无效可于10～15min后重复追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg),用法同前。室颤转复后,胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1mg/min速度给药;随后18h以0.5mg/min速度给药;第一个24h内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2.0～2.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量2.持续性室速的抢救•对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5％葡萄糖稀释后推注10min，首剂用药10-15min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷，用法同前3．恶性室性心律失常的预防•用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、B受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD（植入型心律转复除颤器）后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量800—1600mg／d分次服用、共2—3周。维持量一般不宜超过400mg／d，女性或低体重者可减至200—300mg／d维持4．房颤的治疗与预防复发•胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1．2～1．8g／d分次口服，直至总量10g。院外患者600—800mg／d分次口服，直至总量10g。静脉用量，5—7mg／kg静脉注射30-60min，然后以1．2—1．8g／d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。•胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似。如何从静脉过渡到口服如静脉负荷后，720mg／24h静脉滴注2周者，停用时改口服直接可用维持量200—400mg／d。静脉维持量720mg／24h、超过1周者，停用时口服负荷量400mg／d分次．2周后改200mg／d。静脉维持量720mg／24h、不足1周者，停用时口服负荷量600mg，2周后改200mg／d。不良反应－肺毒性(1)(1)最严重的毒性反应，年发生率1%(2)表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓(3)停药，糖皮质激素可能有效(4)多数病例可逆不良反应－甲状腺毒性(2)(1)甲功检测见T4、rT3、TSH轻度增高,T3轻度降低，此为胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药(2)T3降低、TSH升高5uU／ml，应考虑为甲减；T3升高、TSH下降0．1uU／ml，应考虑为甲状腺机能亢进(甲亢)(3)甲亢停AM，甲减可不停AM，用左旋甲状腺素替代(4)停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复不良反应－肝毒性(3)(1)转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％(2)很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常不良反应－神经毒性(4)(1)表现：小脑性共济失调、感觉异常、睡眠障碍等，剂量降低时可减轻(2)裂隙灯检查可见角膜沉着，最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。不良反应－皮肤毒性(5)(1)皮肤蓝灰色改变，尤其面部、眼睛周围(2)日光过敏性皮炎常见，应避免日晒心脏不良反应服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降，一般不是停药的指征。单纯由胺碘酮引发尖端扭转型室速不常见。心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心率50次／min者，宜减量或暂停用药。心室收缩功能不受影响。静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时性起搏。服用AM前常规检查指标•1.肝功能检查•2.甲状腺功能•3.X线胸片、肺功能•4.ECG•服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次。谢谢