胺碘酮的临床应用.

胺碘酮的临床应用常用的抗心律失常药I类（钠通道阻滞剂）：Ia类：适度阻滞钠通道：奎尼丁、普鲁卡因胺Ib类：轻度阻滞钠通道：利多卡因、苯妥英钠Ic类：明显阻滞钠通道：普罗帕酮、氟卡尼II类（β受体拮抗剂）：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔III类（延长动作电位时长药）：胺碘酮IV类（钙通道阻滞剂）：维拉帕米、地尔硫卓胺碘酮的历史胺碘酮(amiodarone)1962年在比利时Labaz公司合成初起系统地研究扩冠脉作用1969年在动物实验上研究了它的抗心律失常作用，随后1970－1980年肯定了它的抗心律失常活性上世纪80年代欧洲和南非用于不同的快速心律失常治疗由于明显的心外不良反应，美国FDA直到1985年才批准应用于危及生命的室律失常，当其他药物无效时，才最后选用日本直到1992年才批准应用直到上世纪90年代后大量临床试验问世，并认识到它在抗心律失常治疗中不可替代的地位，才成为抗心律失常的主要药物胺碘酮的电生理作用多通道阻滞钾通道阻滞(III类药物)1、同时抑制缓慢激活、快速激活、超快速激活的延迟整流钾电流（IKsIkrIKur）,阻滞内向整流钾电流（IK1）。2、缓慢激活延迟整流钾电流（IKs）主要分布在心内膜细胞和心外膜细胞，而中间层的M细胞分布少。胺碘酮在抑制心室肌细胞的IKr同时也可抑制IKs，虽然延长QT间期，但可使三层心肌的电生理活动趋于一致，较少诱发尖端扭转室速钠通道阻滞(轻度)不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞(轻度)抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)，减少触发机制引起的心律失常对病态心肌作用钙通道阻滞弱，无明显负性肌力作用非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。抗心律失常作用降低自律性，减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制α受体，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量胺碘酮的代谢特点胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大(可达60L／kg)；主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除(尿排泄l％)，故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～10d血浓度降低至初始浓度的50％，之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13—142d。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。在房颤和房扑中的应用房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭(心衰)加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。(1)将房颤转复并维持窦性节律(节律控制)；(2)不转复房颤，控制心室率(室率控制)。房颤的药物处理策略1、用于转复房颤：就即刻转复房颤的作用。胺碘酮并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物(IIa类推荐、证据水平A)。需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。2．用于房颤后维持窦律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。3．用于控制房颤心室率：房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉β受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为lIa类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。4．在预激综合征伴房颤中的应用：静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道5．在慢性心衰伴房颤中的应用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。6．在急性心肌梗死伴房颤中的应用：房颤可并发于急性心肌梗死，心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。7．与β受体阻滞剂联合在房颤中的应用：胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。8、与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合在房颤中的应用：临床试验发现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者9．在房扑中的应用：房扑和房颤常合并存在，典型(I型)房扑是大折返性房性心律失常，心房率为250—350次／min，常呈2：1房室传导。房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂联用。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗的病例有限。在快速室性心律失常的应用1．胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。2．在心脏骤停中的应用：在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者的入院存活率。在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。3．在“电风暴”中的应用：“电风暴”指持续室速或室颤、24h内发作≥2次，通常需要电转复。这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置人的起搏除颤器(ICD)频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。作为ICD的辅助治疗置入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD反复放电，应该辅以药物控制。有指征有条件的患者也可考虑导管射频消融。I类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用。胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或B受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效旧。在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用急性冠状动脉综合征时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮是基本的选择。心衰时由于交感张力上升，肾素-血管紧张素一醛固酮系统活动增加，导致心电活动不稳定，因此发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安全性高于其他抗心律失常药物。①静脉复律新发AF，48hAF5-7mg/kg/30min静注，1.2-1.8g/d静滴，转复后改胺碘酮口服负荷100-400mg/d维持（200mg/d）②口服复律48hAF，在抗凝基础上美国推荐800mg/d7天，600mg/d7天(9800mg/14天)400mg/4周，中国推荐600mg/d7天，400mg/d7天(7000mg/14天)维持量100-400mg/d(200mg/d)应用剂量和方法①MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮②AF复律后可不用药物维持窦律新发AF，首次复律后，可不用药物维持孤立性或特发性AF，复发时再复律阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻，单作抗凝治疗，复发时再复律③AF复律后应用药物维持窦律持续性AFAF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等疑有心动过速性心肌病消融治疗后，胺碘酮应用三个月胺碘酮维持窦律中应用胺碘酮毒性静脉应用静脉炎低血压窦缓、窦停AVB肝功能异常口服长期应用角膜微粒沉着视神经病变/神经炎皮肤兰-灰着色日光过敏甲减甲亢肺毒性外周神经病变肝酶上升肝炎、肝硬化胺碘酮毒性肺毒性，肺纤维化发生率2％左右，死亡率10％老年人、原有慢性肺疾患者发生率升高多见于大剂量(400mg/d)，但也见于低剂量发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周诊断无特殊指标，靠X线胸片和CT前后对比，排除其他疾病治疗：停药，强的松40-60mg/d胺碘酮毒性甲状腺毒性服药初期就表现TSH升高(5U/ml)，T4上升，T3下降此为胺碘酮正常反应，三个月内TSH可正常化胺碘酮引起甲减(AIH)ⅰ富碘地区发生率6％女性和抗甲状腺抗体阳性者发生率升高ⅱ症状隐匿，诊断依据TSH5U/ml，游离T4、T3均降低ⅲ可用左旋甲状腺素治疗，目标使TSH正常化胺碘酮引起甲亢(AIT)ⅰ富碘地区少，发生率2%ⅱ见于治疗任何时期，发生突然ⅲ诊断TSH0.1U/ml，T3↑ⅳ原有甲状腺病(多发性结节，Grave氏病)，由胺碘酮激发，治疗：停用胺碘酮或大剂量抗甲状腺药物ⅴ由甲状腺炎引起(甲状腺触痛、发热)，初起强的松和丙基硫甲嘧啶联用，1-2周反应良好者停用丙基硫氧嘧啶，单用强的松，甲状腺炎为自限性疾病，可转化成甲减胺碘酮应用总结胺碘酮应用40年，它的应用已被列入AF治疗指南、心肺复苏指南、心衰治疗指南、心梗治疗指南结构性心脏病、心功能不全者并发AF、VT，胺碘酮是不可替代药物纠正新发急性心律失常(AF、VT、VF)，胺碘酮地位稳定胺碘酮远期应用仅限于房颤维持窦律、室速、心源性猝死、电风暴的二级预防