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中国脂肪肝防治指南解读常德市第一人民医院汪清海体检报告某人体检Fibro-Touch肝脏硬度值为：12Kpa肝脏脂肪衰减参数（CAP）：290体质指数（BMI):27kg/m2您给他的建议：??流行病学酒精肝占肝病住院患者的比例在不断上升，1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。欧美等西方发达国家,NAFLD患病率为20%～33%,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右。肥胖与代谢综合征原发性肥胖1、体质指数大于25kg/m2或2、腹壁皮下脂肪厚度大于3Cm或3、腰围超标:男性≧90Cm,女性≧80Cm肥胖与代谢综合征体质指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)的平方过低：BMI18.5Kg/m2正常：18.5BMI22.9Kg/m2超重：23BMI24.9Kg/m2轻度肥胖：25BMI30Kg/m2重度肥胖：BMI30Kg/m2肥胖与代谢综合征代谢综合征：三高一低一腰围1、高血压：BP≧130/85mmHg,2、高血糖：空腹BS≥6.1mmol/L,糖负荷2h≥7.8mmol/L3、高血脂：甘油三脂（TG）≥1.7mmol/L4、低HDL：高密度脂蛋白1.04mmol/L5、腹型肥胖：男性≧90Cm,女性≧80Cm酒精性肝病一、定义：1、每日摄入酒精量：男性40g，女性20g2、2周内有大量饮酒史：每天摄入酒精超过80g3、持续5年以上二、换算公式：酒精摄入量（克）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×酒精比重（0.8）酒精性肝病welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience饮酒量与克的换算1、饮酒50mL，即“1两”50度的白酒，酒精摄入量是：50×50%×0.8=20g2、啤酒的度数不代表酒精含量，而是麦芽汁的浓度，通常12度的啤酒，其酒精度数为：3.3%-5%肝脏弹性检测（FibroTouch)肝脏硬度（KPa）与肝纤维化之间关系疾病肝纤维化F2肝硬化F4酒精性肝病823非酒精性肝病712乙肝819丙肝715慢性胆汁淤积肝病819肝脏弹性检测（FibroTouch)脂肪衰减值分期的参考标准正常轻度中度重度240265295肝细胞脂肪变性分级肝细胞脂肪变性分为5度(F0-4)：F0：5%肝细胞脂肪变；F1：5%-33%肝细胞脂肪变；F2：33%-66%肝细胞脂肪变性；F3：66%-75%肝细胞脂肪变；F4：75%以上肝细胞脂肪变。酒精肝与非酒精肝鉴别酒精性肝病非酒精性肝病血常规MCV↑Hb↑肝功能AST/ALT1AST/ALT1梗阻酶r-GT↑CHE↑肾功能UA↑UA↑血脂HDL↑LDL↑HDL↓酒精性肝病临床诊断标准1、有长期饮酒史。2、临床症状为非特异性，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等症状表现。3、室查：AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV和缺糖转铁蛋白（CDT）等指标升高。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。酒精性肝病临床诊断标准4.1肝区近场回声弥漫性增强，回升强于肾脏；4.2肝脏远场回声逐渐衰减；4.3肝内管道结构显示不清。4、肝脏B超检查有典型表现。弥漫性肝脏密度降低，肝与脾的CT值之比≤l。5.1肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；5.2肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；5.3肝/脾CT比值≤0.5者为重度。5、肝脏CT检查有典型表现。酒精性肝病临床诊断标准5、排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等符合l、2、3项和5项或l、2、4项和5项可诊断酒精性肝病；酒精性肝病临床分型1、轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2、酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3、.酒精性肝炎：主要表现为血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。酒精性肝病临床诊断标准4、酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。5、重症酒精性肝炎：指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。酒精性肝病的治疗Maddrey判别函数有较高价其计算公式为：4.6×（PT）差值(秒)＋血清胆红素TBil(mg/dl)。Maddrey指数32分，不建议用激素。32分Maddrey指数54分，无激素禁忌症，建议激素治疗，先用1周，如有改善，继续3周左右，如无改善及时停药。评估方法酒精性肝病的治疗1、戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施2、营养支持：注意补充维生素B、C、K及叶酸3、药物治疗：见下页酒精性肝病的治疗3.1美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常3.2、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酸胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。3.3积极处理酒精性肝硬化的并发症，严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植非酒精性脂肪性肝病诊断标准23除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病1、无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）；肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。1NAFLD诊断标准1、肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝2、有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上3、减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断肝组织活检的应用尽管肝活检至今仍是区分NAFL与NASH以及判断NAFLD分级和分期的惟一方法，但是NAFLD的临床诊断通常无需肝活检证实。肝组织活检的应用肝活检组织学评估主要用于：（1）经常规检查或治疗仍未明确诊断；（2）有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者；（3）入选药物临床试验患者；（4）由于其他目的而行腹腔镜检查；（5）患者强烈要求NAFLD自然转归NAFL进展很慢，随访10～20年肝硬化发生率低（0.6%～3%），而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%。年龄50岁、肥胖、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值1以及血小板计数减少等指标是进展性肝纤维化的危险因素。NAFLD合并肝炎对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。对于血清转氨酶持续异常的HBsAg阳性患者，若其血清HBV-DNA载量低于104拷贝/ml且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所致。NAFLD治疗措施1、控制体重：体重下降5%，可减轻肝脏脂肪变；体重下降10%，可改善肝脏炎症坏死程度。2、改变生活方式：中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少500～1000千卡；NAFLD治疗措施改变饮食组分，建议低糖低脂的平衡膳食，减少含糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入；中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min目标心率达到（170-年龄）/分钟。NAFLD治疗措施不同体型/劳动强度热量需求表（千卡/千克/天）消瘦正常肥胖卧床休息20-2515-2015轻体力劳动3525-3020-25中体力劳动403530重体力劳动40-454035NAFLD治疗措施计算三大营养素的实际摄入量例如：某男，身高175Cm，体重75Kg，职业会计1、标准体重：175-105=70Kg2、每日所需热卡：70×30=2100Kcal3、每日蛋白质量：1.2g/Kg算，70×1.2=84g，提供热量336Kcal（84×4=336）4、每日脂肪量：0.6g/Kg算，70×0.6=42g，提供热量378Kcal（42×9=378）5、每日碳水化合物量：根据热量2100-336-378=1386，折合质量为346.5g(1386/4=346.5)NAFLD治疗措施合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式6～12个月体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预；注意：二甲双胍经肾脏排泄，故肾功能不全慎用，追严重的副作用是乳酸中毒，死亡率高达50%。NAFLD治疗措施3、保肝抗炎药物根据疾病活动度，合理选用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素、和还原型谷胱甘肽等1～2种药物，疗程6～12个月以上。4、抗血小板治疗：存在转氨酶升高和肝炎活动的NAFLD，可以安全的长期服用阿司匹林。NAFLD治疗措施5、合理使用降血脂药物5.1他汀类药物能够安全用于NAFLD，以降低LDL-C为主5、合理使用降血脂药物5.2贝特类药物要检测肝功能和肌酸激酶，以降低TG为主NAFLD治疗措施5、合理使用降血脂药物5.3血清TG水平临界升高在1.70～2.25mmol/L时，治疗措施是以降低LDL-C达标为目标；5、合理使用降血脂药物5.4血清TG水平在2.26～5.65mmol/L时，可应用贝特类药物。TG5.65mmol/L时，建议贝特类药物治疗。NAFLD治疗措施NAFLD合并糖尿病、高血压、痛风、冠心病等疾病的要积极专科治疗NAFLD治疗措施管住嘴迈开腿辅以药肝无悔Thankyou!