脊柱关节炎的诊断与治疗新进展.

脊柱关节炎的诊断与治疗新进展解放军总医院风湿科黄烽2010年12月10日下腰痛的原因急性下腰痛机械性占~97%非机械性占~1%AS占~0.3%其他占~2%慢性下腰痛机械性占90%AS/中轴SpA占≈5%NEnglJMed,2001,344:363-70BrjRheumatol,1995,34:1074-7脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点ProposedbyCalin起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点ProposedbySieper夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%普通内科医师早期转诊流程慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）炎性腰背痛有(14%可能性）无（可能性(2%）HLA-B27无须进一步检查除非高度怀疑SpA*阳性(59%)阴性(2%)风湿病专科医生:-评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好）-急性时相反应物-HLA-B27（如果未做）-影像学（X线,MRI）中轴型SpA其它诊断对中轴型SpA的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查除非高度怀疑SpA*面对的挑战患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9%我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218%早期诊断困难国内对AS认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍以HLA-B27作为诊断标准常见过度治疗或消极等待手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生不必要畸形诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1966年）临床标准：1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸2.腰骶结合部或腰椎疼痛3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm肯定AS：至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准典型的AS非常容易诊断Time(years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘X线期1984年NY标准诊断AS的局限性X线前期(中轴型分类未定SpA)1984年修订的纽约标准RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2005;52:1000-1008.CT可提高阳性率MRI对早期SpA价值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6个月EULAR-ASAS手册SpA评价指南ASAS诊断中轴SpA的新标准腰背痛3个月以上,起病年龄45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783活动性骶髂关节炎(STIR)IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎MRI可进一步提高阳性率骶髂关节的解剖结构骶髂关节MRI只需2个序列斜冠状位可以提供更多信息T1T2FSE(加权脂肪饱和)或STIR(短T1反转恢复,ShortTIInversion-Recovery）骨髓水肿/骨炎STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号双侧骶髂关节炎(SpA)信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）SIJ磁共振的鉴别诊断SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限SIJ感染STIRSTIRT1postGdSIJ磁共振的鉴别诊断线圈效应（伪影）AS的治疗目标和转归•症状和体征-疾病活动度-疼痛-晨僵-疲劳•身体机能-脊柱活动度-社会活动能力-工作能力•结构损伤-中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变•生活质量•社会经济学因素-工作、病退、退休等ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2006)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施1.AS的治疗应根据以下情况个体化：•当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征）•当前的主要症状和预后指标•疾病活动度/炎症•疼痛•身体机能、功能障碍•结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形•一般状况（年龄、性别、并发症及伴随的治疗）•患者的期望和需求NSAIDs在AS中的疗效有良好临床反应的患者比例%有良好临床反应的患者比例%机械性背痛艾托考昔安慰剂NSAIDs在AS中的疗效（影像学进展）2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组(n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展(平均值)*得分为盲法评分结果在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶2g/天来氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射周周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)TNF-α拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前AS诊断标准（1984年修订的纽约标准）应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2-3gSSZ4个月以上必要时局部注射激素高疾病活动度：BASDAI=4根据以下参数，医生支持使用：•CRP/ESR升高•MRI阳性•有影像学进展•临床检查以及如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF-α拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善=50%或BASDAI评分改善=2分（0-10分）医生的观点：支持继续应用以及为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用三种TNF拮抗剂III期临床试验43%47%39.9%8%12%13.1%0%10%20%30%40%50%60%70%80%Davis(2003)vanderHeijde(2005)vanderHeijde(2006)TNFi安慰剂59%61.2%58.2%28%19.2%20.6%0%10%20%30%40%50%60%70%80%Davis(2003)vanderHeijde(2005)vanderHeijde(2006)TNFi安慰剂ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI改变35岁AS患者,病程6年TNF-α拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义依那西普1英夫利西2阿达木单抗3TNF拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机双盲、安慰剂对照试验分组:安慰剂组(n=20),TNF拮抗剂组(n=20);允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程:12周入组条件:同时满足:IBP(符合Calin标准),B27(+),MRI骶髂关节炎(+)病程:3月～3年主要观终点:与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点:临床评估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.参数所有患者(n=40)TNFBA组(n=20)安慰剂组(n=20)P值[1]骶髂关节MRI总评分,中位数(IQR)基线:3.5(2,8)自基线变化:-2(-6.25,-0)自基线变化:0(-2,-1.5)0.033基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)0.001基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)0.001基线骶髂关节正常区域[2]16周后出现新损害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.0041.共39例(安慰剂19例,TNFBA20例)2.基线:安慰剂组92(57.5%);TNFBA组85(53.1%)TNF拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的MRI炎症BarkhamN,etal.A&R,2009;60(4):946-954.参数所有患者(基线)n=40TNF拮抗剂(自基线变化值)n=20安慰剂组(自基线变化值)n=20P值BASDAI,均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,中位数(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,中位数(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例数)61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例数)44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分缓解,%(例数)-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009临床评价1.安慰剂组:19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.MRI检验依那西普对中轴型AS的长期疗效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顾性研究入组条件：20例依那西普单药治疗的中轴型AS;疗程:7年诊断:基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状/体征时)髋关节T1;T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STI