脊柱和骨盆骨折.

脊柱和骨盆骨折第一节脊柱骨折►一、解剖概要脊柱三柱理论►1、前柱：椎体前2/3，纤维环前半部分和前纵韧带。►2、中柱：椎体后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带。►3、后柱：脊椎附件—后关节囊、黄韧带、关节突、棘上及棘间韧带。可引起脊髓及马尾神经损伤。解剖概要►胸腰段（T10-L2）处于两个生理弧交汇处，活动度大，应力集中，尤其是T12、L1骨折十分常见。中柱和后柱包裹了硬膜束，该区损伤可以累及神经系统，特别是中柱损伤。二、病因►暴力是引起脊柱骨折的主要原因三、分类胸腰椎骨折分类1、（单纯契形）压缩性骨折：常为高空坠落伤，身体猛烈屈曲—压缩椎体前半部—前柱损伤。脊柱稳定性好。2、爆破性骨折►稳定性：只损伤前、中柱，非常少见。►不稳定性：前中后三柱同时损伤。尤其是椎体后部椎弓根损伤—脊髓损伤。分类►3、Chance骨折：极少见，椎体水平状撕裂骨折。►4、屈曲－牵拉型损伤：前柱压缩；中柱牵拉－后纵韧带断裂，后柱牵拉严重－关节突骨折，脱位。如：跳水、体操►5、脊柱骨折－脱位：由于剪力－三柱均损伤、脱位程度重于骨折，脊髓损伤严重，此类损伤极为严重。►6、单纯附件骨折：椎板骨折、横突骨折－稳定性骨折（单纯契形）压缩性骨折脊柱骨折－脱位颈椎骨折分类1、屈曲型损伤：►前方半脱位：后柱韧带破裂►关节突关节脱位（双侧脊椎间关节脱位）：中后柱韧带断裂，关节突超越下一节段小关节的前方或上方。►（单纯楔形）压缩性骨折：前柱骨折►2、垂直压缩所致损伤（1）Jeffersom骨折：C1双侧前、后弓骨折►（2）爆破性骨折：多为下颈椎椎体粉碎性骨折颈椎骨折分类►3、过伸损伤►（1）过伸性脱位：颈椎向后移位少见急刹车撞车(2)枢椎椎弓骨折：缢死骨折，C2椎弓骨折－脊髓损伤－死亡。►4、齿状突骨折：分三型►1型：尖端撕脱骨折。►2型：齿状突基底部骨折－该处血供不佳，不愈合率高。►3型：C2椎体上部骨折四、临床表现、检查和诊断1.严重外伤史：高空坠落重物撞击背部、车辆、跳水等。2.局部疼痛，站立及翻身困难。3.感觉及运动障碍、损伤平面以下。4.注意多发损伤、颅脑、胸腹、脏器损伤。5.影像学检查：X线片：首选诊断骨折脱位CT：椎体骨折情况，有无碎骨片突入椎管。►MRI：有无脊髓损伤、血肿五、急救搬运►方法：担架、木板、门板运送，►平托法、滚动法禁止：一人抬头、一人抬脚或拥抱运送。六、治疗►（一）胸腰椎骨折的治疗1、背部垫枕－脊柱过伸、锻炼腰背肌。►2、两桌过仰复位－石膏背心►3、双踝悬吊法－石膏背心椎体压缩不超过1/5►4、爆破型、Chance骨折：手术，前路、后路、复位＋内固定。（二）颈椎骨折的治疗1、颈椎半脱位：颈枕带牵引－颈围2、颈椎骨折颅骨牵引－颈围3、单侧小关节脱位重量3kg－5kg4、爆破型骨折：早期手术、前路＋植骨融合＋内固定5、过伸性损伤：牵引6、齿状突骨折：牵引＋颈围2型齿状突骨折移位超过4mm手术，前路经口腔螺钉固定。第二节脊髓损伤截瘫：下肢感觉与运动障碍四瘫：上下肢感觉与运动障碍：一、病理：1、脊髓震荡：无病理变化，只是脊髓暂时性功能抑制，数分钟或数小时完全恢复。2、脊髓损伤与出血：脊髓实质性破坏，挫伤轻重差别很大，预后极不相同3、脊髓断裂：完全性和不完全性断裂病理：4、脊髓受压：骨折块、椎间盘、黄韧带、血肿等压迫脊髓。5、马尾神经损伤：L2椎体以下骨折脱位。6、脊髓休克：较严重脊髓损伤－立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪。2－4周后痉挛性瘫痪。二、临床表现1、脊髓损伤：胸、腰段－截瘫颈段－四肢瘫（1）脊髓半切征：Brown－sequard征损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体感觉和温度消失。（2）脊髓前综合征：脊髓前方严重受压－四瘫，下肢重于上肢。（3）脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸性损伤－脊髓中央管周围损伤－传导束受损－四瘫、上肢重于下肢。临床表现2、脊髓圆锥损伤：会阴部感觉减退、消失，大小便失禁，性功能障碍。两下肢感觉和运动正常。3、马尾神经损伤：损伤平面以下迟缓性瘫痪，感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低。腱反射消失。病理征（一）4、截瘫指数►0代表功能完全正常或接近正常►1代表功能部分丧失►2代保功能完全丧失或接近完全丧失。记录、运动、感觉及大小便功能，截瘫指数越高，反映脊髓程度越重，最高为6。三、并发症►呼吸系统并发症：（1）呼吸衰竭：肋间肌麻痹，膈N损伤－呼衰（2）呼吸道感染：久卧－坠积性肺炎；呼吸肌力量不足－痰堵塞－窒息。气管切开，呼吸机。选用适当抗生素，定时翻身拍背。并发症►泌尿系统并发症：（1）泌尿系感染：尿储留－长期留量导尿管－感染（2）泌尿系结石导尿管定时开放，定期冲洗膀胱；耻骨上膀胱造瘘，多饮水、抗生素并发症3.褥疮：最常发生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度1度.皮肤发红，周围水肿2度.皮肤水疱、包发黑、有浅层皮肤坏死。3度.皮肤全层坏死4度.坏死范围深达韧带和骨骼气垫床、皮肤清洁干燥；2－3h翻身1次，50％酒精擦洗，滑石粉按摩；换药；手术－皮瓣转移术。并发症►4、体温失调：颈椎损伤－自主神经功能紊乱－不出汗－高热►空调房内，物理降温，药物及输液。四、治疗原则►1、固定：先采用颈枕带或颅骨牵引。2、减轻骨髓水肿和继发性损害。（1）甲基强的松龙30mg/kg一次给药,只适用受伤8小时以内。（2）地塞米松：10－20mg静滴Qd3～5天（3）甘露醇：100～250mlBid5天（4）高压氧治疗原则►3、手术：解除脊髓压迫，恢复脊柱地稳定性，手术方式及途径较多。►手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节突交锁者；（2）脊柱骨折复位不满意；（3）骨折块突入椎管压迫脊髓；（4）截瘫平面不断上升。骨盆骨折►一．解剖►骨盆环由髂骨、耻骨、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节，前方耻骨联合。有两个主弓及两个副弓。解剖►主弓：►1、骶股弓：站立时重力线经骶髂关节－髂骨体－两侧股骨头。2、骶坐弓：坐位时重力线经骶髂关节－髂骨体－坐骨支－两侧坐骨结节。解剖►副弓：►1、耻骨上支与耻骨联合－双侧股骨头►2、坐骨升支与耻骨联合－双侧坐骨结节。骨盆骨折时往往先折断副弓－再折断主弓二、分类►（一）按骨折位置分类1、骨盆边缘撕脱骨折：►（1）髂前上棘撕脱－缝匠肌►（2）髂前下棘撕脱－股直肌（3）坐骨结节撕脱－腘绳肌髂骨翼骨折：侧方挤压时直接暴力分类►2、骶尾骨骨折：►骶骨骨折：复合性骨盆骨折，可引起骶神经根和马尾神经终端的损伤。尾骨骨折：滑跌臀部着地。分类3、骨盆环单处骨折：(1)、髂骨骨折(2)、闭孔环骨折(3)、耻骨联合分离(4)、轻度骶髂分离分类4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形：(1)、双侧耻骨上下支骨折；(2)、一侧耻骨上下支骨折；(3)、耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位；(4)、耻骨上下支骨折合并髂前骨折；(5)、髂前骨折合并骶髂关节脱位；(6)、耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。（二）按暴力方向分类－意义不大►1、暴力来自侧方地骨折（Lc骨折）：又分3型2、暴力来自前方骨折（APC骨折）：又分3型3、暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）4、暴力来自混合方向（CM骨折）三、临床表现►1、病史：外伤史、车祸、坠落、工业意外2、多发损伤：注意低血压和休克3、体征：（1）骨盆分离挤压试验（2）肢体长度或剑突至髂前上棘之间距离不对称（3）会阴性淤斑－耻骨和坐骨骨折特有体征4、放射检查：X线片、CT清楚显示骨折类型及骨折块移位情况。四、并发症骨盆骨折的并发症较骨盆本身更为严重►1、腹膜后血肿：巨大血肿可治腹膜后疏松结缔组织间隙－蔓延至肠系膜根部、肾区、膈下、侧腹壁。如为大A、V断裂—致死。►2、腹腔内脏损伤：►（1）实质性损伤：肝、肾、脾破裂－腹痛，失血性休克；►（2）空腔脏器损伤：肠穿孔、破裂－急性弥漫性腹膜炎。并发症►3、膀胱或后尿道损伤：坐骨支骨折易引起4、直肠损伤阴道壁撕脱：少见5、神经损伤：腰骶神经丛与坐骨神经损伤。S1、2神经根损伤－括约肌功能障碍。并发症四、诊断►1、监测血压、询问病史、查体2、X线及CT检查3、排尿-观察尿液、判断有无膀胱或后尿道损伤4、腹腔穿刺：判断有无腹腔内脏损伤五、治疗►1、根据全身情况决定治疗步骤，并发症转相关科室，休克抢救休克。2、骨盆骨折本身治疗：（1）骨盆悬吊法（2）耻骨联合分离、骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：手术复位及内固定、外固定支架。有争论