脊柱四肢-郭兆明.

人体损伤程度鉴定标准脊柱及四肢理解与应用郭兆明法大法庭科学技术鉴定研究所2011计划司法文明协同创新中心中国政法大学证据科学研究院证据科学教育部重点实验室[e-mail],68621659,186105517671基本内容四肢骨与关节损伤四肢大关节功能丧失四肢大关节韧带等损伤四肢神经血管损伤足损伤脊柱损伤2一、四肢骨与关节损伤四肢长骨与大关节6.9本标准四肢大关节是指肩、肘、腕、髋、膝、踝等六大关节。3一、四肢骨与关节损伤重伤一级a)二肢以上离断或者缺失(上肢腕关节以上、下肢踝关节以上)。6.16组织器官缺失是指损伤当时完全离体或者仅有少量皮肤和皮下组织相连，或者因损伤经手术切除的。器官离断（包括牙齿脱落），经再植、再造手术成功的，按损伤当时情形鉴定损伤程度。肢体离断或缺失离断：损伤当时肢体完全离断；仅有少量皮肤和皮下组织相连；离断的组织无有效血液供应。缺失：肢体损伤严重而无法保留以致缺血坏死，或者因医疗所需被截肢。4鉴定要点鉴定时机：离断，损伤当时即可鉴定，无需考虑是否再植或预后；缺失，应待医疗终结后鉴定。鉴定方法离断或缺失水平以X线显示的骨性标志为判断依据；上肢腕关节以上指：腕掌关节以远（包括所有掌骨）离体或缺失。下肢踝关节以上指：踝关节距骨以远（包括所有距骨）离体或缺失。5一、四肢骨与关节损伤程度新标准旧标准重伤重伤二级g)股骨干骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。h)胫腓骨骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。l)四肢长骨骨折不愈合或者假关节形成；四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎。(三)肱骨骨折并发假并节、畸形愈合严重影响上肢功能；(十五)股骨干骨折并发假关节、畸形愈合缩短超过5厘米、成角畸形超过30度或者严重旋转畸形;(十七)胫腓骨骨折并发假关节、畸形愈合缩短超过5厘米、成角畸形超过30度或者严重旋转畸形;(十八)四肢长骨(肱骨、桡骨、尺骨、股骨、胫腓骨)开放性、闭合性骨折并发慢性骨髓炎;轻伤轻伤一级d)四肢长骨骨折畸形愈合。e)四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折。f)四肢长骨骨折累及关节面。h)骺板断裂。第二十五条四肢长骨骨折;膑骨骨折。第二十六条肢体大关节脱位轻伤二级f)四肢长骨骨折；髌骨骨折。g)骨骺分离。h)损伤致肢体大关节脱位。轻微伤b)肢体关节、肌腱或者韧带损伤。c)骨挫伤。3肢体关节、肌腱损伤，伴有临床体征。6一、四肢骨与关节损伤程度新标准重伤重伤二级g)股骨干骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。h)胫腓骨骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。l)四肢长骨骨折不愈合或者假关节形成；四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎。轻伤轻伤一级d)四肢长骨骨折畸形愈合。e)四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折。f)四肢长骨骨折累及关节面。轻伤二级f)四肢长骨骨折；髌骨骨折。h)损伤致肢体大关节脱位。7含半脱位1.骨折骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。骨折的认定影像学诊断依据，X线片、CT及三维重建、MRI价值及局限性分析，检查时机问题。动态观察/复查的必要性，骨折线显现，骨痂形成。骨折相关鉴定时机，伤后即可鉴定，但要考虑涉及关节面、股骨颈等特殊部位骨折，以及开放性骨折，在鉴定文书中表述应当谨慎，或留有余地。4.2.2在特殊情况下，可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症进行说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。8砍痕、刺痕，一侧骨皮质未全层断裂，不应定为轻伤；96.7骨皮质的砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能障碍）的，不构成本标准所指的轻伤。2.骨折畸形愈合骨折复位参考标准（1）无旋转畸形和分离移位；（2）在成人缩短不超过1cm，儿童不超过1.5cm至2.0cm；（3）在对位良好的情况下，成人成角不能超过10度，儿童不超过15度；（4）在对线良好的情况下，骨干部位对位应至少达1/3，干骺端对位不能小于3/410短缩、成角畸形、旋转畸形认定及测量以X线等影像学片为判断依据，通过软件或实际测量技术实现。鉴定时机掌握：以医疗终结为准。113.骨折不愈合，假关节形成骨不连是骨折后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。假关节或骨折端再吸收、萎缩，使骨折间隙加大，不经进一步处理就不会愈合的病症。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。不论如何长久的固定也无法使它连接。骨折不愈合的诊断诊断方法以影像学为依据，要与延迟愈合区别；鉴定时机要求：只要能确诊即可，通常伤后6个月。常见部位：股骨颈;胫骨中下段12134.慢性骨髓炎慢性化骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔。1415165.股骨颈骨折、股骨头坏死，关节置换程度新标准旧标准重伤重伤二级k)股骨颈骨折或者髋关节脱位，致股骨头坏死。(十六)股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死或者畸形俞合严重影响下肢功能;轻伤轻伤一级g)股骨颈骨折未见股骨头坏死，已行假体置换。17股骨颈骨折常见于老年人，临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死的不良后果。青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。18股骨颈骨折分型：头下型，头颈型，经颈型，基底型。Garden分型：I,II,III,IV股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。19股骨颈骨折鉴定要点股骨颈骨折即使愈合，在远期仍有发生股骨头坏死的可能，因此建议在鉴定此类损伤的鉴定文书中以“加注”形式或在分析说明中说明远期后遗症可能，减少鉴定风险。鉴定时机：应待伤情稳定后鉴定，视骨折愈合情况和治疗手段分别对待。直接实施关节置换的，稳定后可鉴定；如果骨折持续未愈合，且无继续愈合征象的，应考虑有无股骨头坏死的可能。20股骨头坏死1.确定股骨头坏死及分期X线、MRI、核素扫描分期：0，I,II,III,IV2.因果关系确认，外伤史，原始损伤，排除其他因素等。2165岁以上，直接关节置换术的鉴定确定与外伤的关系，骨质疏松的处理；226.骺板损伤适用于青少年。23轻伤轻伤一级h)骺板断裂。轻伤二级g)骨骺分离。24二、四肢大关节功能丧失程度新标准旧标准重伤重伤一级b)二肢六大关节功能完全丧失(一)肩关节强直畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(二)肘关节活动限制在伸直位，活动度小于90度或者限制在功能位，活动度小于10度;(四)前臂骨折畸形愈合强直在旋前位或者旋后位;(五)前臂骨折致使腕和掌或者手指功能严重障碍;(六)前臂软组织损伤致使腕和掌或者手指功能严重障碍;(七)腕关节强直、挛缩畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(十一)髋关节强直、挛缩畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(十二)膝关节强直、挛缩畸形屈曲超过30度或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(十四)踝关节强直、挛缩畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(十九)肢体软组织疤痕挛缩，影响大关节运动功能，活动度丧失达百分之五十;重伤二级a)四肢任一大关节强直畸形或者功能丧失50％以上。i)膝关节挛缩畸形屈曲30º以上。轻伤轻伤一级a)四肢任一大关节功能丧失25％以上。轻伤二级a)四肢任一大关节功能丧失10％以上。25关节功能关节功能代替关节活动关节功能评定依据关节活动、肌力情况综合评定关节功能。关节强直：人体关节在病理状态下关节功能受限所导致的屈伸不利、僵硬的一种状态。本标准中所指关节强直畸形是损伤累及关节面致使关节面软骨遭到破坏，（早期）呈现关节的骨骼之间由纤维组织相连，关节间隙不规则，经过一段时间的固定，纤维缩短，关节间隙变窄，最后纤维化，关节骨骼融合成为一体，关节丧失活动功能。注意与关节僵硬区别。关节僵硬所致关节功能严重受限，原则上不能援引本标准定为重伤。26鉴定要点鉴定时机：以肢体关节功能丧失为依据的，需待原始损伤及并发症伤情稳定或医疗终结。原则：关注原始损伤、损伤部位及程度，以及与现状之间的因果关系。27上肢-肩关节功能三个轴向运动前屈与后伸外展与内收外旋与内旋28关节运动活动度肌力≤M1M2M3M4M5前屈≥1711007550250151～17010077553210131～15010080604020111～1301008265473091～1101008570554071～901008775625051～701009080706031～5010092857770≤3010095908580后伸≥41100755025031～401008060402021～301008570554011～2010090807060≤101009590858029关节运动活动度肌力≤M1M2M3M4M5外展≥1711007550250151～17010077553210131～15010080604020111～1301008265473091～1101008570554071～901008775625051～701009080706031～5010092857770≤3010095908580内收≥41100755025031～401008060402021～301008570554011～2010090807060≤101009590858030关节运动活动度肌力≤M1M2M3M4M5内旋≥81100755025071～801007755321061～701008060402051～601008265473041～501008570554031～401008775625021～301009080706011～2010092857770≤101009590858031外旋≥81100755025071～801007755321061～701008060402051～601008265473041～501008570554031～401008775625021～301009080706011～2010092857770≤101009590858032计算方法细则1.各关节功能丧失程度等于相应关节所有轴位（如腕关节有两个轴位）和所有方位（如腕关节有四个方位）功能丧失值的之和再除以相应关节活动的方位数之和。例如：腕关节掌屈40度，背屈30度，桡屈15度，尺屈20度。查表得相应功能丧失值分别为30%、40%、40%和60%，求得腕关节功能丧失程度为%。2.当关节活动受限于某一方位时，其同一轴位的另一方位功能丧失值以100%计。如腕关节掌屈和背屈轴位上的活动限制在掌屈10度与40度之间，则背屈功能丧失值以100%计，而掌屈以40度计，查表得功能丧失值为30%，背屈功能以100%计。333.对疑有关节病变（如退行性变）并影响关节功能时，伤侧关节功能丧失值应与对侧进行比较，即同时用查表法分别求出伤侧和对侧关节功能丧失值，并用伤侧关节功能丧失值减去对侧关节功能丧失值即为伤侧关节功能实际丧失值。4.由于本标准对于关节功能的评定已经考虑到肌力减退对于关节功能的影响，故在测量关节运动活动度时，应以关节被动活动度为准。34计算案例1骨与关节损伤致肩关节活动障碍，各方向肌肉力量为M5.活动范围受限前屈100º后伸35º外展100º内收20º水平外旋40º内旋45º