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中山大学附属第五医院科室管理指导手册第0页/共160页脊柱外科管理手册中山大学附属第五医院2016.3.1中山大学附属第五医院科室管理指导手册第1页/共160页目录第一章科室基本概况-------------------6科室简介----------------------6一、人员结构----------------------5一、人员结构--------------------9二、门诊设置--------------------8三、脊柱外科年度工作计划---------------9第二章职责与分工--------------------9一、组织架构与人员分工----------------11二、工作职责---------------------12三、临床医疗分组------------------18第三章医疗质量与安全管理制度--------------19第一节医疗质量与安全管理小组架构----------20第二节医疗质量与安全管理小组分工与职责-------21第三节医疗质量与安全小组工作内容----------25第四节医疗质量与安全控制指标及评价体系-------27附件1：医疗质量管理核心项目-------------27中山大学附属第五医院科室管理指导手册第2页/共160页附件2：医疗管理九大记录本及填写要求---------29附件3：科室医疗质量与安全控制指标----------31第四章科室管理---------------------0一、劳动纪律--------------------0（一）岗位制度----------------------0（二）请假制度----------------------0（三）医生岗位安排--------------------1二、院周会传达-------------------2三、科室会议--------------------3第五章规章制度---------------------4第一节核心制度-------------------4一、首诊制度-----------------------4二、三级医师查房制度-------------------8三、值班、交接班制度-------------------11四、医师手术资质管理制度-----------------12五、重大手术外请专家手术指导制度------------23六、术前讨论制度---------------------23七、会诊制度----------------------23八、例行病例讨论---------------------23九、危、重症病例讨论制度-----------------24十、疑难病例讨论制度-------------------25中山大学附属第五医院科室管理指导手册第3页/共160页十一、死亡病例讨论制度------------------26十二、查对制度----------------------27十三、分级护理制度--------------------31十四、病例书写基本规范与管理制度-------------32十五、临床输血及血液制剂管理制度-------------36十六、危急值管理制度-------------------55十七、脊柱外科住院超过30天患者管理-----------58第二节药事管理制度----------------60一、抗菌药物合理应用-------------------60二、高危药品管理制度-------------------62三、麻醉药品、一类精神药品管理制度------------65四、急救药品管理制度-------------------67五、药物不良反应管理制度-----------------68六、其他相关制度---------------------70第三节、院感管理制度----------------73一、多重耐药菌管理--------------------73二、传染病上报管理--------------------76三、职业暴露防护管理-------------------77四、医疗废物管理---------------------78五、医务人员手卫生操作指引----------------81第六章应急预案---------------------85中山大学附属第五医院科室管理指导手册第4页/共160页第一节、脊柱外科应急小组架构------------85第二节、脊柱外科医疗事故防范预案----------86第三节、脊柱外科处理医疗事故预案-----------87第四节、纠纷病例讨论制度--------------90第五节、医疗安全（不良）事件报告制度--------91第六节、无空床及医疗设施有限时的应急预案------95第七节、脊柱外科紧急人员替代方案----------99第八节、扑灭初期火灾的应急工作流程---------102第九节、脊柱外科投诉管理工作流程----------103第七章临床路径管理-------------------105第八章医保管理制度------------------107第九章教学管理---------------------109第十章科研管理---------------------110第十一章健康宣教--------------------112第十二章GCP相关制度------------------112第十三章实验室管理-------------------错误!未定义书签。第十四章危、重症患者抢救流程-----------118第一节脊柱外科危、重症患者管理-----------118中山大学附属第五医院科室管理指导手册第5页/共160页第二节脊柱外科急症处理流程-------------123第一章科室基本概况科室简介中山大学附属第五医院脊柱外科成立于2016年，科室自建立之初在张荣凯主任的带领之下一直良性健康发展，目前具有脊柱外科床位48张，秉承着严谨奉献、奋斗不息的精神，我科在张荣凯主任的带领下，勇于开拓创新、积极反思，在腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症手术治疗、脊柱创伤、脊柱肿瘤前后路减压固定术、各类脊柱微创技术（小切口腰椎后路手术及微创下椎体成形术）等手术技术深入钻研，并在国内外著名学术杂志《中华医学杂志英文版》、《中华医学杂志》、《中华外科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》等发表论著多篇。目前科室共有床位48张，医生11名，护士15名，其中主任医师1名，副主任医师4名，主治医生3名。在读硕士研究生2名。收治病种包括：各型颈椎病、胸椎管狭窄症、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎间盘源性腰痛、脊柱原发及转移性肿瘤、脊柱侧弯、脊柱骨折、脊髓损伤、强直性脊柱炎脊柱后凸畸形等。学科带头人张荣凯主任，从事骨科临床工作十余年，在脊柱疾病的治疗方面积累了丰富的经验，目前累计已完成脊柱手术逾500例，并且无一例严重神经系统并发症发生。我科护士长赖家盈多年来钻研脊柱外科护理相关理中山大学附属第五医院科室管理指导手册第6页/共160页论，并在长期的实践中积累了大量的经验，在护士长的带领及教导下，我科室培养出一支素质过硬、专业理论扎实、待病患如家人般温暖的专业护理团队。目前，脊柱外科在医院领导的大力支持下，在张荣凯主任的领导下，全科同志同舟共济，奋力拼搏，已成为珠海市仅有的几家专门从事脊柱外科基础与临床研究的学科之一。针对脊柱外科高风险、高手术并发症的特点我科制定了严格而详尽的围手术期诊治流程，比对卫生部相关疾病诊治规范制定了严格的术前检查、多科室风险评估、个性化手术方案研讨制定、严密术后护理及康复的一系列手术治疗流程，最大程度的降低手术相关风险，确保手术疗效。为了降低神经系统并发症，我科计划引进神经术中监护仪，该监护仪能在术中同时对脑电图，体感诱发电位，运动诱发电位，肌电图等多项神经系统功能指标进行监护，能有效的降低神经损伤的发生率。光纤冷光源头灯、高速微型磨钻及显微外科器械的使用极大地提高了颈椎、胸椎、腰椎及脊髓畸形手术的精细度，从而降低了手术中神经、脊髓损伤的发生率，提高手术的安全性。今年准备积极开展各类脊柱微创技术（椎间孔镜、经皮置钉等），目前可以在微创下完成颈椎前路手术、腹腔镜辅助下脊柱前柱病灶清除术、腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症手术、椎体压缩性骨折的微创成形术等一系列复杂脊柱手术。“桃李不言，下自成蹊”。脊柱外科承担中山大学、遵义医学院临床医学生和多所院校护理专业学生的临床教学工作，承担全国骨科医师进修培训班和进修医师的培训工作，为全国的骨科人才培养做出中山大学附属第五医院科室管理指导手册第7页/共160页了巨大的贡献。一、科室人员结构脊柱外科共有医、护、技人员26名（一）职称医师11人：主任医师1名：王希；副主任医师4名：张荣凯、黄宗文、黄少波、张奎渤；主治医师3名：陈涛、李国威、郭远清，住院医师3名：李金祥、于兵、张大卫护士14人：主管护师7名，护师2名，护士5名（二）学历博士生4人：张荣凯，张奎渤，于兵、张大卫硕士生4人：黄宗文、陈涛、李国威、郭远清硕士生导师1人：黄宗文二、床位设置：48张床位。中山大学附属第五医院科室管理指导手册第8页/共160页二、门诊设置：脊柱外科设专科诊室3个，设有特需门诊、专家门诊、普通门诊。门诊出诊安排表：时间脊柱专家门诊创伤专家门诊普通门诊周一上午张荣凯、卢华定（唐宇星）下午张荣凯、卢华定陈涛周二上午王希、赵庆郭远清下午王希、赵庆（张颂阳）周三上午黄宗文、陈少明李金祥下午黄宗文、吴兆亚（韦家冬）周四上午黄少波、王希（杨中萌）下午黄少波、王希郭远清周五上午黄少波、吴兆亚陈涛下午张荣凯、陈少明（唐宇星）周六上午王希（创伤轮换）下午（创伤轮换）周日上午王希脊柱轮换下午脊柱轮换中山大学附属第五医院科室管理指导手册第9页/共160页三、2016年脊柱外科工作计划*脊柱外科定位：立足珠海，面向港澳台地区的珠江西岸脊柱外科中心。*近期发展目标（3-5年）：争取年业务增长超过20%，使我科成为区域内处理脊柱相关疾病的核心技术力量。*科室工作口号：“团结与发展！”一、科室形象建设：1、加强医护礼仪学习，为患者提供更人性化的人文关怀2、科室及门诊宣传栏、专科宣传小册3、加强对外宣传及健康教育：建立脊柱外科微信公众号、开设脊柱外科病友会、与医院宣传相结合推广脊柱外科的医疗服务。二、临床业务开展：1、选派医生外出进修学习及培训、参加高质量的会议2、申请购买椎间孔镜，开展微创脊柱手术新技术3、建立SEP监测系统及相关技术人员的学习培训4、与绩效评估相结合，对各技术小组及个人进行业务考核，以促进医护技术快速发展三、临床教学及业务学习：1、加强教学管理2、加强带教老师的培训，学习教学方法及使用教学工具，促进教学中山大学附属第五医院科室管理指导手册第10页/共160页质量的提高3、加强学生管理，建立有效的学习效果评估，加强出科考试的管理4、积极组织师生参加各种教学与临床技能操作比赛5、每周开展业务学习、每年邀请省内外知名专家到我院开展专题讲座两次四、科研：1、加强科研成果、论文、课题的管理2、积极参加院校及省内外科研讲座及培训3、鼓励与支持医护人员开展科研工作，每季度评估科研工作的开展情况并加以整改。中山大学附属第五医院科室管理指导手册第11页/共160页第二章职责与分工一、组织架构与人员分工脊柱外科人员架构图科主任（张荣凯主任）陈涛张大卫李金祥科秘书临床路径管理科室科研成果申报值班及交班管理科室、学会学术活动随访管理研究生课题管理指导、临床科研资料收集本科生、进修生医保患者管理医疗质量控制感染、传染病三甲内审员核心制度落实护士长（赖家盈）护理工作于兵郭远清中山大学附属第五医院科室管理指导手册第12页/共160页二、工作职责张荣凯：科主任，全面负责全科医疗、护理、科研、教学工作。赖家盈：护士长，协助科主任做好护理工作。张大卫：科秘书，协助科主任做好科室医疗、科