脊柱矫形骨科2013年11月份护理查房记录

脊柱矫形骨科2013年11月份护理查房记录病区：十一病区日期：2013-11-1515:30主持人:赵米米参加人数：20人参加人员：任喜英、王莉、朱秀英、于丽萍、丛祝荣、王宏、邵晶、沈丽娜、张军英、薛英如、包晓英、赵米米、宁红茹、邹美妮、戚芙蓉、李丁一、赵苏荣、王露、刘俊杰、曹俊艳。题目：腰椎盘突出症赵米米：任主任及各位护士长下午好，欢迎到我们科参加护理查房，今天我们查的是腰椎间盘突出症病人的护理，主要从腰椎间盘突出症的护理及并发症的护理来查。椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因，对患者的的生活、工作和劳动均可造成很大影响。腰椎间盘突出症的定义：腰椎间盘突出症是腰椎间盘变性、纤维环破坏、髓核凸出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。赵米米：下面请王露介绍一下患者病情王露：现病史：6床患者，计春涛，女，52岁，自诉一年前无明显诱因出现劳累后感腰部疼痛，无双下肢活动受限。休息或局部热敷后症状减轻。无发热，无肉眼血尿。症状反复发作，逐渐加重，并感右下肢麻木、疼痛，间歇性跛行，尤以劳累及阴冷天气症状明显。半年前来我院疼痛门诊就诊，建议手术治疗，因患者及家属不同意手术，给予局部药物治疗后症状缓解。一月前无明显诱因上述症状复发并较前加重。今来我院就诊。门诊检查后以“腰椎间盘突出症”于2013-10-31收入院。入院后查体：患者T36.5℃，P74次/分，R17次/分，BP128/90mmHg,神志清，精神好，自主体位，步入病房，跛行。脊柱生理弯曲正常存在，无明显侧弯，L3-S1椎间隙压痛明显，并向右臀部放射，以右侧明显，右小腿外侧麻木感，右下肢直腿抬高试验阳性，加强实验（土），闭孔内肌试验（士）。左下肢直腿抬高试验阴性。辅助检查:腰椎MRI:腰椎曲度及序列可，诸椎体缘骨质增生以L2/3/4为著。腰椎CT示：小关节骨质增生突向椎管，压迫神经根。患者于2013-11-208:30在全麻下行L4、L5椎间盘突出髓核摘除+神经根管扩大成型+椎板减压术，术毕于11：55平车返回病房，术后给予吸氧、心电监护，给予抗炎、消肿、止血、补液等药物治疗，术处切口敷料包扎固定在位干燥整洁，切口引流管引流通畅，引流出血性液体，留置导尿管引流通畅，引出淡黄色尿液。2013-11-3，患者术后第1天，一般情况可，自述切口疼痛可忍，右下肢疼痛、麻木感缓解。引流管引流通畅，引出血性液体约52ML，留置导尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，右下肢直腿抬高试验60°阳性，患者病情平稳但心率较快，继续给予心电监护及氧气吸入。指导患者床上行双下肢直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。2013-11-4，患者术后第2天，一般情况可，自述切口疼痛可忍，双下肢无疼痛。引流管引流通畅，引出少量血性液体，于8：30停切口持续引流，拔除导尿管，已自行排尿，切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，右下肢直腿抬高试验60°阳性，患者病情平稳心率仍较快，继续给予心电监护，停氧气吸入。继续鼓励患者床上行双下肢直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。2013-11-05患者术后第3天，一般情况可，自述切口疼痛可忍，双下肢无疼痛，无麻木感。切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，右下肢直腿抬高试验阴性，患者病情平稳心率仍较快，继续给予心电监护，11、4抽血查血钾3.29mmol/L，给予静脉补钾。继续鼓励患者床上行双下肢直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。2013-11-07患者一般情况可，自述切口疼痛不明显，双下肢床上活动时无麻木无疼痛。切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，双下肢直腿抬高试验阴性，患者心率降至80/次，给予停心电监护，11、6抽血复查血钾示3.51mmol/L。继续鼓励患者加强腰背部肌肉功能锻炼，预防神经根粘连。2013-11-15患者病情平稳，双下肢床上活动时无麻木无疼痛。切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，继续鼓励患者加强腰背部肌肉功能锻炼，预防神经根粘连。赵米米：直腿抬高试验检查方法，患者取仰卧位，检查者站在患者右侧身旁，一手握患者踝上方，另一手置于大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。正常人直腿抬高度数的范围差别很大，因此应与健侧对比。如直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛即为阳性。直腿抬高加强试验就是在上述直腿抬高试验的同一高度再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如果神经根放射痛更为加剧即为阳性。赵米米:请曹俊艳说一下术前指导曹俊艳：一、术前适应性训练1、腰椎手术后一般需要卧床三周，术前在床上训练大小便，以免影响术后大小便的排泄2、因手术后卧床，活动少，使痰液不易咳出。咳嗽训练，咳嗽前深呼吸，用力咳嗽，防止术后卧床引起坠积性肺炎二、术前准备的内容及目的1、洗澡备皮，配合护士做好皮肤准备，要注意防感冒2、术前插尿管，避免术中麻醉状态下，尿失禁，污染手术区3、术前12小时禁食，6小时禁饮水，避免术中呕吐误吸引起窒息4、去手术室之前，去掉假牙，取下各种首饰，避免手术中假牙脱落引起窒息5、女病人如来月经要及时告知赵米米：请曹俊艳说一下病房护士与手术室护士术前术后交接内容曹俊艳：一、术前接病人手术室护士必须和病房的护士查对交接后才可以接走病人，交接事宜如下：1、核对病人的姓名床号性别年龄；2、术前准备是否完善（皮肤准备，是否插好尿管，术前点滴是否已经执行等）；3、病人身上的首饰是否取下；4、一起核对带入手术室的物品；核对无误之后签名接走病人。二、准备准备床单位，相关用物（如：心电监护仪，氧气，负压吸引，必要时根据手术或者病人情况备用物，如年老体弱大手术后需卧床时间较长等患者备气垫床三、术后接病人由麻醉师和手术室护士将病人送回病房，1、将病人移至床单位，整理好床单位2、交接病人的生命体征，切口敷料有无渗血，各引流管引流液的性质、颜色、量，患肢末梢血运感觉活动情况，了解术中病情及出血情况3、皮肤交接，应交接两侧髂前上棘及面颊处皮肤有无压伤4、交接由手术室带回的物品；5、以上交接应在手术病人交接记录本上记录完整，双方确认无误后签名。赵米米：请戚芙蓉说一下腰椎间盘突出症的护理评估戚芙蓉：(一)非手术治疗评估1.健康史：询问职业、有无先天性椎间盘疾病；有无诱发因素，起病年龄和病情进展情况。2.身体状况：疼痛的性质、部位及范围。下肢感觉、运动、及反射情况。3.会阴感觉、大小便控制力改变及性功能改变情况。4.各项检查及化验结果：术前常规检查、肺部X线、CT\MRI5.心理及社会支持状况。（二）术后评估1.麻醉、手术方式，术中出血、输血情况。2.生命体征，意识，SPO23.双下肢活动。感觉情况，肌力及各种反射情况，并与术前进行比较。4.会阴感觉、大小便控制力改变情况，并与术前进行比较。5.切口愈合情况，引流管固定及通畅度，引流物性状和量。6.术后并发症的观察及处理：神经损伤、脑脊液漏、感染、神经根粘连、长期卧床的并发症、下肢挛缩畸形等赵米米：请戚芙蓉说一下腰椎间盘突出症的护理问题戚芙蓉：①疼痛；②有出血的危险；③躯体移动障碍；④感觉异常；⑤健康知识缺乏。赵米米：请赵苏荣说一下腰椎间盘突出症的护理措施赵苏荣：术前护理：1.绝对卧硬板床休息，抬高床头20°，膝关节屈曲以放松背部肌肉。局部热敷、理疗。卧床3周后可戴腰围下床活动。急性椎间盘突出的病人严格卧床3周，禁坐起和下床活动。2.行骨盆牵引治疗时，牵引重量约为7～10kg，利于髓核的回纳。牵引3周，每日1～2次，每次1～2h。3.合理应用镇痛剂，保证充足睡眠，观察药效。4.指导正确的起床方法：抬高床头，患者先移向床的一侧，胳膊将身体撑起，移坐在床的一侧，将脚放在地上，利用腿部肌肉收缩使身体由坐位改为站立位。躺下时顺序相反。5.指导腰背肌功能锻炼。避免做弯腰、长期站立、上举重物等动作。6.作好术前准备和术前指导(1)床上练习大小便。(2)能掌握轴线翻身动作及功能锻炼的方法。(3)腰椎前路手术患者术前晚灌肠。(4)呼吸道准备：指导深呼吸及有效咳嗽，吸烟者劝其戒烟。(二)术后护理1.体位术后24h内发平卧位为主，压迫伤口止血。每2–4h给患者轴线翻身1次，保持脊柱平直，对受压部位进行适当的按摩，防止压疮。持续卧床1～3周。2.生命体征的观察，注意保持呼吸道通畅。3.观察病情变化（1）观察双下肢皮肤的颜色、温度和感觉及运动恢复情况，与术前作对比。（2）引流液的颜色、性质和量。注意有无脑脊液漏出，是否有活动性出血。出现异常及时报告医师处理。引流管一般于术后24～48h拔除。（3）观察切口敷料有无渗出，渗出液的量、颜色、性质。及时更换敷料，防止感染。赵米米:请戚芙蓉说一下如何指导病人功能锻炼戚芙蓉：术后（3-5天）功能锻炼①仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，初次由30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2-3组/天。②踝关节背伸背屈运动：每个动作保持10秒，重复20次/组，3-4组/天。3、术后一周：主要做腰背肌功能锻炼①5点支撑法：（术后5-7天）平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。②3点支撑法：（术后7-9天）平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。③飞燕点水法：（术后10-15天）俯卧与硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。（注意：锻炼的方法应根据病人的病情决定，锻炼的幅度及次数应逐渐增加，在不疲劳无痛苦的情况下进行）赵米米:请刘俊杰说一下腰椎间盘突出症的护理评价刘俊杰：1.心理焦虑、恐惧程度是否得到改善。2.疼痛是否减轻或消失。3.四肢活动、感觉障碍程度是否减轻。4.未发生呼吸系统、泌尿系统感染等并发症。5.患者能否了解术后功能锻炼注意事项及正确的坐、卧、立、行、劳动姿势。赵米米：请刘俊杰说一下腰椎间盘突出的健康教育刘俊杰：1.指导患者了解腰椎间盘突出症的防治知识。经常变换体位，学会正确的坐、卧、立、行、劳动姿势。腰部劳动强度大的人员应佩戴腰带起到保护作用。2.向患者讲解废用综合征的后果，使患者认识“动”“静”、“练”“养”的关系，合理地进行功能锻炼。3.除了对职业病加强预防以外，还要注意防止身体肥胖，减轻腰椎负担。4.夏天应注意合理使用冷风，切忌空调的冷风正对着腰部及后背吹送。5.加强自我调整，保持情绪稳定，精神愉快。6.调理饮食，增强机体抵抗力。7.卧硬板床，行走时佩戴支具，继续进行腰背肌锻炼。8.半年内不可提重物，弯腰动作应慢。赵米米:请李丁一说一下腰椎间盘突出症的并发症的预防及护理：李丁一：（1）间隙感染是手术严重并发症，应遵医嘱使用抗生素治疗，以控制感染。(2)常见并发症为肌肉萎缩和神经根粘连。手术后即开始进行腰肌、臀肌的锻炼，防止肌肉萎缩。(3)注意切口血肿及腹膜后大血管或脏器损伤。(4)脑脊液漏：观察引流液量、性质、颜色。若引流液或渗出液较多、色淡，及时通知医师。预防颅内感染。多饮水、静脉补液以缓解低颅压造成的各种症状。疑为脑脊液漏，应为患者采取头低脚高位，抬高床头，引流暂不用负压，及时更换敷料，预防颅内感染。（5）肺栓塞：典型表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症、意识改变。预防：抬高患肢，预防感染和防治休克。治疗：呼吸支持疗法，头部降温、脱水疗法、镇静剂、抗凝，严格控制晶体液量，加强抗感染。赵米米：请李丁一说一下腰椎间盘突出症的出院指导：李丁一：1、继续进行腰背肌锻炼，坚持半年以上。2、术后3周可床活动，活动时佩戴腰围，腰围佩戴1~3个月，适当活动腰部。3、术后1个月门诊复查，发现异常及时复查。4、半年内避免弯腰及脊柱负重，以防止复发。5、1年内避免用力咳嗽、打喷嚏，以免增加腹压。6、正确的搬物姿势，下蹲，使重物尽量靠近身体之后，再向上提起物体。7、如有疾病相关问题请拨打5977110.赵米米：非常感谢护理部及各位护士长的参加，并给我们提出宝贵意见，今天我们就学到这，大家回去之后把相关内容再看一下，以便以后更好的为病人服务，谢谢大家。