脊柱结核治疗理念和方法进展

脊柱结核治疗理念和方法进展张西峰1779年，Pott首次描述脊柱后凸畸形合并瘫痪综合症，此后被称为Pott’s畸形，即今天的脊柱结核。在当时没有结核杆菌培养方法，没有放射学诊断的条件下，Pott医生观察到脊柱结核脓肿引流后临床症状可以得到缓解。200多年来，由于结核病缺乏有效的治疗方法，脊柱结核也未形成合理完善的治疗方案。上世纪50年代抗结核药物的出现，使结核病治疗得到突破，并形成所有脊柱结核治疗方法的基础。国内在方先之等的努力下，开创了脊柱结核病灶清除术治疗的理念和方法，一直到今天依然是外科方法治疗脊柱结核的基本理念和主要方法之一[方先之1957年中华外科杂志]。脊柱结核从无法治疗，到药物和开放手术治疗，再到微创手术是脊柱结核治疗的不断进步。随着医学影像学及其引导技术的发展，微创方法在各个学科得到长足的进步，脊柱结核的微创治疗也不例外。最初是脊柱结核脓肿的引流治疗，比如Dinc等的CT引导下结核脓肿引流，Jeanneret应用灌注冲洗的方法治疗脊柱感染性疾病等。我们从2002年开始将CT引导下微创治疗的方法与病灶内注射抗结核药物结合起来，取得一定的理念和方法的突破。在此向大家总结汇报。微创手术治疗脊柱结核的定义：在医学影像学引导下，借助或者不借助内窥镜的方法，在不增加外科创伤的前提下，取得同样或者更好的临床疗效的外科治疗方法。目前微创手术治疗脊柱结核有两种方法：1、影像学引导，局部麻醉下病灶和流注脓肿穿刺、引流、置管、冲洗的方法。常规手术使用的全麻改为局麻，对患者全身要求低、术前准备简单，手术适应症比较宽，手术方法简便易行。设备要求普通CT机，手术切口为II类，手术环境要求降低，在放射介入科可以常规开展。2、影像学引导，全麻下使用内窥镜的方法对病灶清除、内固定的方法。后者沿用开放手术病灶清除和内固定的理念和方法，将其转换为腔镜手术。麻醉条件与开放手术无异，适应症选择比普通开放病灶清除术要求严格，设备基础条件大为提高，手术难度同样大为提高。本章介绍的是第一类方法，微创手术治疗脊柱结核的理念、进展等分要点介绍和讨论如下：1、在没有外科病灶清除术介入的情况下，单纯使用抗结核药物可以治愈脊柱结核。在特殊的情况下需要外科手术介入时，如果没有抗结核药物治疗，手术伤口多数要复发。所以抗结核药物是治愈脊柱结核的根本，而病灶清除术只是促进脊柱结核痊愈的手段。手术是手段，治愈是目的。在能够治愈的前提下，不做手术或者手术越小越好。2、从2002年以来我们应用微创的方法治疗脊柱结核，所有外科治疗的患者中有350例患者没有接受病灶清除术接受了单纯微创方法治疗(占全部患者的77%)，获得了痊愈。所以病灶清除术不是脊柱结核首选方式。3、病灶清除术需要进行术前准备，血沉控制在一定范围以内，调整患者一般情况好转，能够耐受手术创伤情况下才可施行。从所谓保守一点的观点看，如果没有脊髓神经压迫症状，病人一般情况好转，多数情况下患者继续卧床保守治疗即可痊愈，就已经没有开放手术的适应症了。4、影像学的压迫与出现临床症状之间有一定的距离，比如影像学显示椎管硬膜囊压迫，而临床没有脊髓神经根压迫症状。因此根据影像学资料就施行病灶清除术不恰当。5、脊柱受到破坏导致不稳定产生疼痛症状、腰背僵，不是脊髓神经压迫产生的临床症状。比如脊柱结核腰大肌脓肿会导致下肢屈曲畸形、行动困难、肌力下降，但不是脊髓和神经本身发生了异常。发生脊柱结核炎症导致脊柱和下肢运动功能障碍与脊髓神经压迫导致的运动功能障碍症状是有区别的。不认识和混淆两者的区别是手术扩大的一个原因。6、细菌培养试验中耐药菌株的判断结果对治疗的指导意义有待进一步讨论。临床工作中发现，细菌培养阳性的患者，临床继续使用有耐药性的抗结核药物，治疗依然有效。微创治疗过程中，局部药物浓度可以达到药物试验的成千上万倍，理论上不存在耐药细菌。所以单纯因为细菌培养耐药而施行开放手术，从微创的角度看手术过大。7、脊柱结核病灶产生的病理性改变，可以通过冲洗和引流的方法逐步得到去除。微创的方法可以克服干酪样坏死、坏死物等造成的引流困难等问题，微创处置过程造成的创伤很小，与开放手术相比更加容易被患者所接受，也更符合能小不大的外科治疗的原则。8、病灶清除术不一定就能够彻底清除病灶内的结核杆菌，因此术后伤口内依然会产生渗出和坏死等病理改变。而微创手术在提高病灶内药物浓度的时候，可以不断引流病灶内产生出来的脓液和坏死物质，有利于病灶的缩小和愈合。因此看似简单的微创手术，其实意义和作用均大于单纯病灶清除术。9、有观点认为死骨是脊柱结核是复发的根源，是开放病灶清除术的主要手术目标。我们的工作中，仅仅见过1例肱骨头破坏形成游离死骨，窦道无法愈合。施行局部麻醉下死骨摘除后，肩关节结核顺利愈合。在脊柱上尚没有见过类似病例，以四肢关节结核的概念和经验推论到脊柱上，尚值得探讨。脊柱结核死骨是自体骨被炎症破坏产生的结果，如果病灶内结核杆菌被杀死，它依然可以被吸收、被纤维组织包裹、机化、骨化成为骨瘢痕而达到病变和病灶的愈合。因此微创手术的观点已经放弃了以清除死骨为目的的传统病灶清除术的观点。10、对于退行性疾病来讲，外科手术见效快、病程短、疗效有把握、不易反复发作。对于感染性疾病来说，就不一定能够全部体现上述优势。脊柱结核作为感染性病灶，在病灶内放置内固定物，发生了内固定术后复发的、十分棘手的病例已经不是十分罕见。不要以为退行性变可以施行的手术，脊柱结核也可以。脊柱结核病人手术失败率的耐受能力低，如果没有较多的经验，慎重开展脊柱结核内固定手术。11、自发的和各种手术后产生的窦道，根源是病灶内的结核杆菌没有被杀死。临床上常见反复发作、反复施行病灶清除术，一直到病人无法忍受，大夫不敢再施行同样的手术为止。而微创手术可以借助微小的创伤，达到反复手术都不一定能够达到的目的。12、脊柱结核是全身疾病的一部分，由于抵抗力低下、营养不良、存在其他合并症，许多情况下脊柱结核无法施行开放手术治疗。而这时正是微创手术发挥特长的时候。因此微创手术的适应症大于开放手术的适应症。微创手术可以治愈多节段等等复杂的脊柱结核，对于适应于开放手术的单间隙、双间隙等常规实施开放手术的病例，使用微创方法治疗其实是更加容易。13、病灶清除术后复发是脊柱结核迁延不愈的原因之一。微创治疗中发现，患者如果没有手术病史，微创治疗起效快、疗程短。一旦接受过病灶清除术，造成病灶分隔，微创治疗疗程相对较长。如果病灶内放置了钛网钛板病灶复发、内固定物松动，单纯微创治疗治愈几乎不可能。因此我们坚持不到万不得已脊柱结核病灶内尽量不要放置内置物，这样的治疗脊柱结核的观点。14、开放手术内固定比不施行内固定有多大的好处？对已经施行椎管减压术后脊柱稳定性受到严重破坏，严重后凸畸形施行了矫形手术，使用内固定是合适的。临床上常见的是脊髓和神经没有明显手术，后凸畸形不重，没有施行截骨矫形手术而施行了前路融合术，甚至于前后路融合术。凡是脊柱结核全部或者尽量施行内固定手术的做法，值得商榷。15、传统的脊柱结核内固定有助于病灶愈合缩短卧床时间的观点，值得商榷。金属内置物没有负载抗结核药物，没有抗结核的作用。金属内置物仅仅是临时性固定，病灶的痊愈需要病灶达到骨性愈合。为了防止复发和保证放置内置物的位置，必然切除比较多的亚健康骨、甚至健康骨，增加了内置物周围病灶不融合和复发的几率。内固定术后病灶的愈合依赖周围骨的爬行和融合，过早的下地活动容易导致不愈合。临床上常常见到内固定后融合不佳，患者无法早期活动的病例。16、单纯为早期下地活动而施行脊柱内固定术的意义值得商榷。脊柱结核病灶清除术后的各种植骨内固定可以让患者早期下地活动，提高患者生活质量。对于无法耐受长期卧床的患者，早期下地有意义。对于经济负担重，能够耐受4月左右卧床的患者，早期下地几乎没有意义。对于无法长期卧床和迫切需要提高生活治疗的病人，微创方法可以结合经皮脊柱固定的方法、外固定支具的方法节约了一次或者多次开放手术，达到了患者早期下地活动的目的。17、儿童脊柱结核有自己的生理特点，对大手术的耐受能力弱，最重要的一点是脊柱还有生长发育的能力，常常继发严重后凸畸形和脊柱结核晚发性截瘫。密切观察，择期施行矫形手术是治疗和预防严重并发症的重要环节。儿童康复能力强，微创手术对儿童脊柱结核也有重要作用。老年脊柱结核容易合并多种并发症，并且成为老年人治疗中主要的障碍。而微创手术创伤小，对全身情况要求低，成为老年人脊柱结核重要的治疗方法之一。腰椎结构的特点使腰椎结核一般不会发生截瘫症状、体征和严重的后凸畸形，除非40度或以上的后凸畸形，一般不需要一期施行开放手术治疗。下腰椎更是很少发生神经损伤症状和体征，前后路手术对正常组织破坏重，微创治疗更是显示了良好的优势。18、脊柱内固定，特别是后路的内固定必须跨过病灶2个以上的间隙。患者丢失了病灶以外更多的功能间隙，增加了手术创伤、手术难度，增加了手术费用。前路内固定虽然固定节段少，但是前路手术创伤大，外观差是无法克服的弊病。一旦复发，返修手术必然造成前后路更大的创伤。19、细菌粘附试验为脊柱结核病灶内放置金属内置物提供了理论依据，但是病灶清除不彻底等等技术因素常常导致病灶复发，而病灶内放置内固定后复发极大地增加后续治疗的难度。该问题应该成为决定施行脊柱结核内固定医生手术前必须要考虑到的问题之一。20、手术的风险与手术的大小成正比，手术越大、风险越大。见过1例腰34结核，接受开放手术治疗，前路钛板固定钉进入椎管内硬膜内，病灶复发后取出钛板发生了结核性脑脊髓膜炎，病人死亡的病例。微创手术风险小，即使无法控制病情，它也为缓解患者的临床症状、改善全身状况为开放手术奠定了良好的基础。21、常规的病灶清除术不固定脊柱、不矫正畸形，与微创方法相比仅仅存有椎管减压的优势，而一旦产生脊髓神经压迫症状，一般很少再单独实施单纯的病灶清除术。因此单纯病灶清除术的优势消失殆尽。22、我国实行的是按照成本计价的方法，核收治疗的费用。正是这样的收费方法，导致了一般医院无法开展微创手术。微创手术不需要麻醉，耗材又非常少。即使治疗效果再好，因为医院和科室无法收回维持正常运转的费用，微创手术无论如何也开展不起来。改革的方法不复杂，即按照病种进行收费，即可极大的改变医院和医生对微创治疗脊柱结核的积极性和创造性。比如限定没有脊髓神经损伤脊柱结核患者治愈的价格为5万，如果医院按照现在的常规施行开放手术进行治疗，由于投入成本高、风险大、复发率高，能否维持收支平衡是无法把握的。如果医院实施微创手术，利润将是手术方法的许多倍。23、微创手术是外科学发展的方向。外科学发展的三个阶段：1、切开探查看，然后术中决定各种手术治疗方案；2、术前明确诊断，术前制订各种手术方案，然后切开手术治疗；3、术前明确诊断，然后设计小切口或微创手术治疗。脊柱结核与其他外科疾病没有例外，设计微创的治疗方向和方法同样适合，它是外科学发展在脊柱结核外科治疗的体现。24、改变和不施行病灶清除术是发展其他术式的基础。对于没有脊髓神经压迫即手术适应症的病例来说，要树立脊柱结核不一定必须开放手术的理念，还要树立脊柱结核不一定施行病灶清除术的理念。据此才能设计不同的微创术式治疗脊柱结核。25、明确外科手段和疾病治疗目的关系。脊柱结核疾病治疗的目的是杀死脊柱内的结核杆菌，如果单纯药物可以治愈的病例，即使有各种病理变化都不需要实施外科治疗的手段。不明白和混淆这个关系是导致治疗原则差异和治疗方法差异的一个重要原因。脊柱结核治疗的方法是争议最大的疾病之一，如果能够明白许多情况下不需要病灶清除术，也将减低内固定手术的实施率，降低各种手术并发症。26、微创方法的局限性：对于出现了非脓性脊髓神经压迫症状的患者，单纯微创方法无能为力。必须施行开放手术椎管减压，然后再配合微创的方法。同时单纯微创治疗的方法不能完全保证病情向好的方向发展，如果治疗过程中出现了脊髓神经压迫症状也需要开放手术做后盾。这样的病人大概占所有的病人的15%。27、愈合期脊柱结核畸形的矫形也不是微创治疗解决的范畴，而这样的病人大概占所有就诊患者的5%。微创手术治疗脊柱结核为基础的脊柱结核临床