脊灰疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书(签字存根联)尊敬的儿童家长(监护人)：您好！请您务必在百忙中抽空认真、仔细地阅读以上关于脊灰和脊灰疫苗的告知书内容后，结合您孩子的健康状况等具体情况，自主决定、自愿选择为您孩子接种的脊灰疫苗种类，并在相应疫苗栏打“√”确认。感谢您的大力支持！祝您孩子健康成长！□按照国家免疫程序，免费接种1剂IPV+3剂bOPV□选择免费接种1剂IPV，自费接种后3剂IPV□自愿自费选择全程4剂注射IPV□自愿自费选择全程4剂注射含IPV成分的联合疫苗□其他***每次接种疫苗前，受种方应告知/接种人员应询问的健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？(严重腹泻)③是否以往接种本疫苗后有不适？(硫酸庆大霉素、乳制品等疫苗成分过敏)④是否处于疾病的急性发作期？(肛周脓肿)⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？本方已阅知上述告知书、知情同意书，并同意接种。备注内容：_____________________________________________受种者姓名：______监护人签名：_______日期：____年__月__日接种人员签名：____日期：____年__月__日卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。【使用产品】由成都生物生产的皮内注射用卡介苗。产品剂量包装为0.5ml/支。【推荐受种者】新生儿及未接种过卡介苗的人群。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。【接种程序】出生后第一个月内接种1剂。【接种剂量】每剂接种0.1ml。【接种部位和途径】左上臂三角肌下缘处皮内注射。【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、APGAR评分＜8分者暂缓接种。【其他注意事项】接种2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，可形成小溃疡。可用1%紫药水涂抹以防感染。8～12周后结痂。未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，＞3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：愿意接种本产品。受种者姓名:___________出生日期:____年__月__日电话:____________；受种者/监护人签名:_____________签名日期:_____年__月__日。乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【可选产品】由北京天坛生产的重组汉逊酵母乙型病毒性肝炎疫苗。产品剂量包装为10ug/0.5ml/支。【推荐受种者】未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。但对于2007年2月1日及以后本市产科机构出生的母亲乙肝抗原阳性的新生儿免费接种。【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。【接种剂量】每剂接种10ug。【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日甲肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【可选产品】由长春生物生产的甲型肝炎减毒疫苗。产品的剂量包装为1ml/支。【推荐受种者】≥1.5岁人群，特别是食品从业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。【接种程序】接种1剂.。【接种剂量】每剂接种1ml。【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于甲肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防甲肝感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日水痘疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。【可选产品】由长春百克生物制品研究所生产的水痘减毒活疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥1岁人群。【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】接种1剂。【接种剂量】每剂接种0.5ml。【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日百白破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。【可选产品】由武汉生产的吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，产品剂量包装为0.5ml/支。【推荐受种者】可替代白百破全细胞疫苗产品接种于需要接种白百破疫苗的人群。【接种原则】为了预防白百破，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择收费的白百破无细胞疫苗产品或免费的白百破全细胞疫苗产品。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。【接种剂量】每剂接种0.5ml。【接种部位和途径】臀部外上方1/4处或上臂三角肌，肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发