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脊髓型颈椎病中医药治疗研究进展曹关志摘要：文章总结了脊髓型颈椎病的中医药治疗研究进展。从中药、针灸、手法、牵引治疗及疗效机理研究等方面进行了综述。提示中医药在本病非手术疗法中具有方法多，痛苦小,疗效满意,提高患者的生活质量，有着广阔的前景和应用价值。关键词：脊髓型颈椎病;中医药治疗;研究进展；综述脊髓型颈椎病(CervicalSpondyloticMyelopathy,CSM)是颈椎间盘退行性变及其继发性改变导致脊髓和/或支配脊髓血管受压而出现不同程度脊髓功能障碍的一种疾病。好发于40岁以上成年人，在颈椎病中占5%~10%,此型临床上颈肩症状、体征不明显,容易造成早期的漏诊和误诊，其症状严重,致残率高,故其研究日益引起国内外重视。对CSM的治疗,虽然学术界一致认为脊髓型颈椎病应尽快手术治疗,以免脊髓神经组织的不可逆损伤出现,但手术治疗从远期来看,会带来颈椎稳定性受损的副作用。如何解决局部炎症、缺血或瘀血刺激导致的脊髓继发性损伤，帮助已经损伤的脊髓神经组织的修复，西医对此进行了诸多的研究，但激素只适用于急性脊髓损伤,至于干细胞、基因等研究目前尚无应用于实际临床。而传统的中医药在治疗中具有独特的优势，故将近年来中医药治疗本病的近况综述如下。1病因病机祖国医学的经典著作中虽无脊髓型颈椎病此病名的记载，但是从其临床表现来看，当属中医学“骨痹”、“项强”、“眩晕”、“痿症”、“痉证”等的范畴，其论述散见于各种古籍文献中。其好发于中老年，与《素向·阴阳应象大论》所述“年四十而阴气自半”的认识颇相一致。临床症状表现或实或虚或虚实夹杂。实证以痉证为多,表现为颈项强急疼痛,转侧不利；其病在肝,属瘀血、痰湿等所致，多见于CSM早、中期发病的患者中。虚证以痿证为多，表现筋脉弛缓、肌肉消瘦、手足麻木、萎软无力等；病在脾、肾,属气虚、肾亏所致，多见CSM后期。其总病机《内经·逆调论》曰:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁且不用”，即“荣气虚,卫气实”之故。概其病机本虚标实，当为“肝肾亏虚、痰瘀内阻、督脉虚滞”。2临床治疗在长期的临床经验积累中，中医药对CSM的治疗取得了良好的疗效，能有效地改善患者的健康情况，而且治疗方法多样，副作用小，主要包括中药、针灸、推拿结合牵引、穴位注射、穴位埋线、小针刀、综合治疗等，而各种疗法又有各自特点，具体治疗因人而异。2.1中药内服对于CSM的治疗,中医中药经过长期的临床实践,积累丰富的经验,补益肝肾、祛瘀利湿、温阳通络是治疗CSM的基本原则。2.1.1补肾活血法施杞[1]教授自拟益气化瘀补肾中药治疗CSM109例,主要药物:炙黄芪,潞党参,紫丹参,参三七,大川芎,补骨脂,肉苁蓉,鹿角片,肥知母等。辨证加减方法:若见四肢肿胀,则加入葶苈子、汉防己、炒白术等利水药物;若见四肢麻木明显,则加入全蝎,蜈蚣,鸡血藤等通络药物;若早期发病较急,颈部疼痛明显的,早期可配合同时服用麝香保心丸,1~2粒,每日2次;若有胃脘不适者,可加入制香附、九香虫、刺猬皮等理气制酸和胃等药物。王羽丰[2]发现补肾活血中药(肾骨安)能有效改善脊髓血液循环,阻断了脊髓缺血缺氧—水肿—加重压迫—脊髓缺血缺氧的恶性循环，减轻脊髓病变;证实应用补肾活血法可以收到满意疗效。2.1.2益气活血法多采用补阳还五汤加减，以益气活血、祛瘀通络，陈大伟[3]以补阳还五汤为基本方治疗患者33例,有效率为93.9%。张老[4]强调本病以虚为主,认为益气活血可改善局部血液循环,减轻水肿,并促进神经功能恢复，常选用黄芪、当归等益气活血;红花、地龙、丹参、桃仁、川芎活血祛瘀;千年健、木瓜、牛膝、葛根、蜈蚣通经活络，治疗突出“以气为主,以血为先,痰瘀兼治”的原则。总观方药其中黄芪使用频率最高，因其既补益气血更能助运瘀血，一般用量多至30g，甚至大至120g。2.1.3活血化瘀法主要应用桃红四物汤及血府逐瘀汤加减，以活血化瘀，行气通络。吴弢[5]应用血府逐瘀汤加减方：柴胡、当归、桃仁、红花枳壳各9g，生地黄、赤芍、白芍、川芎、牛膝、怀山药各12g，黄芪、葛根各15g，桔梗、甘草各6g。随证加减:咽喉肿痛者,加金银花、板蓝根各12g;便秘者,加生大黄9g、肉苁蓉30g;便溏甚者,去生地黄,加红藤、煨木香各15g。治疗60例,疗效显著。活血化瘀中药具有改善血液流变学指标、抑制血小板凝集、改善微循环的作用。李志强等[6]发现中药三七有效成份三七总皂苷(PNS)具有Ca2+通道阻断作用,对脊髓损伤神经元的保护作用。2.1.4化痰利水通络法施杞[7]认为脊髓型颈椎病的痉证包括浊水闭阻、腑实内聚，治疗当宣肺利水,通腑解痉,亭苈大枣泻肺汤合大承气汤加减。周林宽[8]认为脊髓型颈椎病实证以痉为多,为瘀血、痰湿所致，当健脾利湿、温阳通络,平胃散加味。张老[4]认为瘀湿阻滞型，治宜选苍白术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、炒薏苡仁健脾利湿;桂枝、细辛、巴戟天温阳通经祛湿;制狗脊、白花蛇加强通络止痛之效。陈锋等[9]建立脊髓型颈椎病动物模型,观察发现益气化瘀利水中药具有较好的减轻脊髓内压,改善局部血液循环,减轻水肿,恢复血液供应的作用，并促进神经功能恢复。此外，肝肾亏虚,当滋水涵木、调和气血,常用六味地黄丸、左归饮及地黄饮子加减，佐以通络之品。方药主要为生地、熟地、玉竹、山萸肉、石斛、桑椹子、山药、龟板胶等滋肾养阴;丹参、当归活血祛瘀;知母、鲜石斛、石决明滋阴清热。2.2针灸治疗针灸疗法是中医的一大特色，历史悠久，具有适应证广、疗效显著、应用方便、经济安全等优点，在治疗CSM方面，尤其在对肢体功能障碍恢复上具有无可替代的作用。从取穴上看，有循经取穴、局部阿是点取穴、脏腑取穴及夹脊穴（主要为颈3~7）；从治疗方式上看，有传统的针刺、温灸（如隔姜灸）、刺络拔罐等方法，又有现代发展而成的针刀、电针、水针、经气导平仪、穴位注射、药物离子导入及督脉大灸法。高翔[10]在患者颈椎夹脊处运用隔姜灸,以温阳补虚，疏通督脉，针足三里、三阴交,内服中药地黄饮子加减方，以益肾固元，化痰利水通络，治疗CSM30例,疗效均优于西药组，且疗效随着疗程也呈递增趋势,且针灸可明显改善患者颈项强痛、排便、排尿情况。李学勇[11]采用复方丹参注射液颈3~7夹脊穴注射治疗CSM96例,对早期轻度CSM有明显疗效,预后较好，较针刺、牵引等疗法见效快,复发率低，能发挥穴位刺激与活血化瘀药物的双重作用。周泳瀚[12]所创的“泳瀚三功方(该方由藏红花4份、五灵脂4份、骨碎补4份、乳香2份、没药2份、泽兰2份、白花蛇1份等组成)”制成水剂或酒剂,行药物离子导入,在脊髓受压处放置药垫和电极，取得很好的临床疗效。陈金亮教授[13]采用大灸疗法：将大灸粉（以岭医药研制的中药制剂）用陈醋和蜂蜜按7：3比例适量调和制成1cm×4cm×10cm的药饼,置于患者奇经之督脉,将精细艾绒捏紧成长条状,放置在药饼上,点火燃尽即可，每周2次，通过腧穴刺激，激发督脉之阳气，通行十二经脉，发挥温通督脉，通络壮脊之功，配合益督通络汤方药：人参12g水蛭12g全蝎6g蜈蚣3条赤芍15g菟丝子30g韭菜子15g鹿茸3g(冲)海马1g(冲)，以温通督阳,通络逐瘀,治疗60例,显效39例,好转19例,无效2例,总有效率为96.7%。2.3推拿牵引治疗推拿按摩具有疏通经络、推行气血、理筋整复、祛邪扶正、调整阴阳的作用,通过疏筋通络,解除瘀痰对经络的阻滞而治疗CSM,现代医学认为手法、牵引是解决骨性压迫的一种快速方法,可消除或减轻脊髓的受压,促进骨刺的吸收，改善了颈椎局部内、外动力学平衡,同时牵引时可使血管伸展,有利于脊髓受损区的血液循环,故推拿按摩手法配合牵引疗法是一种治疗本病安全、快捷的方法之一,且收到满意的临床疗效。推拿按摩手法分类众多,各有特色,大致分为理筋手法(软组织推拿手法)和整骨手法(定点旋转手法)两部分，部位多作用于人体的阳经,特别是督脉、阳明经、太阳经，因CSM临床症状表现多为颈项强直疼痛、转侧不利、腰膝无力等,而阳经聚之于头颈，故督脉及膀胱等阳经经脉受损,颈部气血不和所致。黄锦军[14]应用手法治疗：第1步头部推拿，用拇指指腹由前发际向后按压督脉、两侧膀胱经,由轻到重按揉太阳、风池穴；第2步颈部及全身推拿:；第3步拔伸法；治疗CSM取得良好的临床效果。杨廷辉[15]、熊永铮[16]用牵引机牵引配合电针治疗CSM患者,表明较传统牵引疗效显著。3关于中医药治疗研究的展望3.1目前中医药治疗CSM尚缺乏统一规范和标准，可重复性差，阻碍中医药的科研认同性，并从一定程度上浪费科研资源。①以上临床资料，有以1995年实施的中医药行业标准为准，有以1992年青岛第二界颈椎病专题座谈会的颈椎病脊髓功能状态平定法为准，有的是自定改良标准。如何将中医的症状与西医的物理诊断结合起来制订统一标准，是目前需要解决的问题。②在基础研究方面，主要是没有很好解决动物造模的问题,探索既符合脊髓及颈椎病理改变特点又可重复的动物模型，确实有一定难度。从模型做起,是进行基础研究的前提，也是让中医药走向国际化的必经之路。3.2目前在如何制定中西医结合系统的治疗方案,既发挥中医药的优势,又把握手术的合理时机，应用现代医学的先进手段，量化观察病情动态发展，评价治疗结果，做到“一加一大于二”的临床疗效，这方面的研究报道还极少。根据脊髓型颈椎病病程的发展变化规律，虽西医强调尽早手术,但手术仅摘除了压迫脊髓的椎间盘,而对颈部椎间结构的退行性改变和局部炎症、缺血或瘀血刺激导致的脊髓继续受损无能为力；甚则因手术破坏颈部脊柱生物力学平衡而加重局部微循环障碍，充血水肿，而出现相关的症状[17]；西医治疗以局部脊髓及颈椎病理改变为着重点，因该病与患者体质、其他脏器功能受影响有关，临床上常表现为错综复杂的全身症状，出现只顾病理无奈症状的西医治疗，故寻找中西医结合综合治疗CSM的有效方法是中西医学界的一大挑战。3.3目前对中药外的其他疗法如牵引、手法等运用争议较大,需进一步规范中医药各种疗法的适应症和禁忌症。如需把手法量化,中药辨证论治规范化,有必要进一步用科学的方法进行证实明确牵引重量、时间、角度以进一步提高疗效,减少CSM的并发症。3.4中医辩证施治，治病求本，提倡辩证与辨病相结合，但对于还没有体现出症状而疾病病机实际已存在的情况，正如对无症状颈椎退变性脊髓压迫的治疗，西医采取早期手术减压还是对其随访观察是令临床医生非常困惑的问题，中医辩证施治无证可辨，就需要探讨如何将辩体质纳入治疗原则中，将“辩证、辨病、辨体质”有机结合，丰富中医理论，提高临床疗效，而有关这方面的研究报道尚无。3.5中医对脊髓型脊椎病的辨证分型多样，给辨证用药带来难度。但细细辨之,症状病机不管怎样复杂多变,每个病都有其共同的变化规律和病机特点，中医治疗，不应单单关注疾病的横向发展，即从各个分型来研究，应系统的研究疾病的纵向发展，抓住它的主证型，由主证型为基础，可演化出各个分型，着手主要矛盾重点用药,才能提纲挈领,灵活辨证用药。这方面的研究甚少，有待完善。参考文献[1]莫文，施杞，叶秀兰，等.益气化瘀补肾法治疗脊髓型颈椎病109例回顾性分析[J].ChineseJTradMedTraum&Orthop,Apr2009,（17）：22-25[2]王羽丰.肾骨安治疗脊髓型颈椎病疗效及其与血清内皮素关系的实验研究[J].中医正骨,2000,12(12):3-4[3]陈大伟·中西医结合治疗脊髓型颈椎病[J]·湖北中医杂志2001,23(12):19[4]高泉阳.名老中医张天健治疗脊髓型颈椎病的经验.中医正骨，2006，2（18）：64[5]吴弢,高翔,叶秀兰,等.血府逐瘀汤加减方治疗脊髓型颈椎病[J].上海中医药杂志,2006,40(5):31-32[6]李志强,袁尚荣,陈泽斌.三七总皂甙对大鼠脊髓损伤后一氧化氮合酶表达的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(4):248-249[7]施杞.施杞谈颈椎病.上海:上海科技出版社,2000,131~137[8]周宽林,章明.脊髓型颈椎病的辨证论治.浙江中医学院学报,1997,21(2):13~14[9]