脊髓损伤1.

JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.脊柱脊髓外伤的诊断与治疗沈阳市第十一人民医院JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折脱位并发症（14-60%），工伤，交通，体育娱乐。近年随交通事故逐渐增多。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.发病率•美国，5例/10万/年，交通伤为主，1992年有20万四肢瘫（Krans)•日本，2.84~4.5例/10万/年，•我国，1986年,2.0/10万/年JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.寿命与死亡率•四肢瘫病人70%，截痪患者84%，非完全性损伤患者92%。•Yeo的一组病人分析中，18月内死亡率为9.1%。Burney的统计中显示脊髓损伤患者医院死亡率为17%•大多数死于并发症，如长期卧床所致的坠积性肺炎，泌尿系感染，褥疮和慢性全身性衰竭。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.解剖JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.病理病病生理类型•脊髓振荡•脊髓挫裂伤•脊髓压迫•脊髓休克：失去了皮质、前庭核、脑干网状系统的易化作用JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.继发变化•骨折不稳定•血运障碍•再灌注损伤•钙过载JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.评级标准分级损伤程度脊髓功能GradeA完全骶4-5段无运动或感觉功能GradeB不完全平面以下有感觉（包括骶段），但无运动功能GradeC不完全平面以下有运动功能保留，但大多数关键肌肉肌力3级GradeD不完全平面以下有运动功能保留,大多数关键性肌肉肌力≥3级GradeE正常运动和感觉功能正常JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.SCI临床类型•完全性和非完全性根据Tator的评分系统定义，完全性脊髓损伤损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉完全瘫痪，持续到脊髓休克期已过；而不完全性损伤指在休克期过后，在损伤平面以下骶4~5存在感觉与运动（检查肛周皮肤、肛管粘膜的感觉及指诊检查肛门括约肌的主动收缩）JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.意义•不完全脊髓损伤在脊髓功能恢复方面的前景远远优于完全性脊髓损伤。•过去理论认为脊髓损伤和预后是“全或无”（allornot）的关系，一旦完全性损伤便无功能恢复的可能性。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.脊休克的判断•Weinstein指出球海绵体反射的出现表示脊髓休克期已经结束。当球海绵体反射、肛门反射出现时，骶4~5仍无运动、感觉功能恢复，视为完全性损伤，预后不佳；若肛周保留部分感觉，足趾可自主活动或括约肌有控制力均提示为不完全损伤。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.SC1临床综合征•颈髓-延髓综合征：（Cervico-medullarysyndrome）•脊髓中央损伤综合征（centralcordsyndrome）•脊髓前部损伤综合征（anteriorcordsyndrome）•Brown-Séquardsyndrome•一过性可复性脊髓损伤综合征（transient,reversibalsyndrome）JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.SC1不同部位的表现JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.高颈髓（颈1-4）损伤颈髓-延髓综合征表现：损伤平面以下各种感觉缺失，尤其是面部痛温觉丧失，常伴有枕部疼痛，头部活动受限，四肢上神经元性瘫痪，上肢重于下肢，大小便障碍，当颈3-5髓节受损，导致膈肌瘫痪，出现呼吸困难。严重者会因球麻痹、呼吸衰竭而死亡。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.颈膨大（颈5-胸2）损伤•双上肢呈下神经元性瘫痪，双下肢呈上神经元性瘫痪，损伤平面以下各种感觉障碍，大小便障碍，可伴有颈肩上肢的放射性疼痛。颈8胸1节段受损可有Honor征。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.胸髓（胸3~12）损伤损伤平面以下各种感觉障碍，患者可有明显的束带感。平面以下躯干肌和下肢瘫痪。腹壁反射局部消失，有助于节段定位。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.腰膨大（腰1~骶2）损伤•双下肢下神经元瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉丧失，病变在腰1-2时，提睾反射消失，损害平面在腰2-4时，膝反射消失。不完全损伤时，可有“骶段幸免”（会阴区残留感觉或括约肌主动收缩）。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.脊髓圆锥（骶3以下）损伤•损伤后将出现会阴及肛门周围感觉缺损，肛门反射消失，性功能障碍，出现低张力、高容积神经性膀胱。此类预后不佳。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.马尾神经损伤•下肢剧烈的自发性疼痛，放射至会阴部、和下肢，腹压加时加重。下肢肌肉呈弛缓性瘫痪，但多有部分感觉保留。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.神经系统检查•主要包括深浅感觉,运动功能、神经反射，括约肌功能。并要反复多次，判断损伤有无恢复或加重JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.感觉检查C2枕部T10平脐区C3“围巾区”T12平耻骨上C4“披肩区”L1腹股沟区C5上臂外侧L2股上外段C6前臂桡侧（包括拇指、示指）L3股下内段C7中指L4小腿内侧（膝内侧是其固有支配区）C8手尺侧L5小腿和足前方（1、2趾蹼间是其固有支配区）T1前臂内侧S1小腿外侧、足跟、足外侧T2上臂内侧，在躯干部与C4披肩区相接S2股后侧T4平乳头区S3-尾1会阴区T6平剑突区JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.肌力检查分级•Grade0完全瘫痪•Grade1可触及肌收缩，但无关节运动•Grade2无地心引力可做主动运动•Grade3可抵抗地心引力•Grade4可有限地对抗阻力•Grade5正常JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.关键肌•颈4：膈肌•颈5：三角肌、岗上肌•颈6：肱二头肌、桡腕伸肌、旋前肌•颈7：肱三头肌、指伸桡屈肌、指伸肌•颈8：指长屈肌•胸1：手内在肌（临床多以测小指外展肌）•腰2：屈髋肌群•腰3：伸膝肌群•腰4：踝背伸肌群•腰5：趾长伸肌、腓骨肌•骶1：屈踝屈趾•骶4~5：肛门括约肌JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.肌张力检查•判断瘫痪肢体是痉孪性还是松驰性瘫痪。肌张力低说明相应髓节或神经根损伤引起的下神经元瘫痪，肌张力高说明是上神经元损伤，但在脊休克期，都表现为松弛性瘫痪。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.重要的深反射反射名称反射中枢周围神经支配深反射肱二头肌反射C5-6肌皮神经肱三头肌反射C6-7桡神经桡反射C5-6桡神经膝反射L3-5股神经跟腱反射S1-2胫神经JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.其它反射髌阵挛L3-5股神经踝阵挛S1-2胫神经浅反射腹壁反射T7-12肋间神经提睾反射L1-2生殖股神经肛门反射S4-5肛尾神经球海绵体反射S2-3病理反射BabinskiHoffmanC7-T1正中神经JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.初步诊断•判断损伤平面。•鉴别完全性脊髓损伤还是脊休克期。Tador曾提出以下建议：①假设大多数因脊休克引起的感觉、运动障碍只持续1小时；②假设脊休克引起的自主神经和反射异常将根据损伤的程度不同持续数天到数月；③运动感觉障碍超过1小时可认为是由脊髓损伤引起。•鉴别完全性与不完全性损伤。a.会阴区有无感觉（sacralspare）；b.括约肌有无主动收缩；c.足趾有无微动。损伤。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.其它检查•MRI是目前检查脊柱脊髓损伤的最理想的手段，不仅能直接发现是否有脊髓损伤，而且还可判定损伤的程度、类型及预后JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.MRI在颈髓损伤的应用1，伤后48小时内T1：骨折椎低信号，间盘损伤可能高信号。脊髓95%无信号改变，可呈淡淡的低信号区，提示预后不良。T2：骨折椎高信号，（1）脊髓可呈中心低信号，周围高信号改变，提示预后不良。（2）高信号，范围广者预后不好。（3）无信号改变：预后好。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.2，伤后2周：T1：77%无信号改变。髓内低信号和高信号者（特异出现）预后不良。T2：信号无改变者预后较好。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.预后不良表现JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.预后不良表现JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.急诊处理原则•A（airway）•B（breath）•C（circulation）•D（drug)•良好的制动JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.使用沙袋进行颈部保护JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.翻身要用正确的姿势进行介助JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.使用Phyladelphia颈托JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.激素治疗•临床上常先在15分钟内静脉输入甲基强的松龙30mg/kg，间隔45分钟后以5.4mg/kg/hr剂量维持23小时。（Branken，1992）•甲基强的松龙治疗脊髓损伤的机制如下：①.类固醇可显著增加神经系统兴奋性，促进突触传递；②.改善脊髓血流量；③.降低脂质过氧化。其机制是激素药物插入到神经膜结构上，直接阻断脂质过氧化；④.大剂量脊髓可使钙离子从细胞内转移到细胞外，使脊髓组织损伤减轻。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.手术治疗•目的：固定，减压•有争义JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.急性不稳定期康复治疗伤后1-4周左右，脊柱或病情尚不稳定，在手术治疗、药物治疗的同时进行床上康复：ROM练习（关节活动练习），肌力训练，呼吸训练，间歇导尿和膀胱训练，预防早期并发症。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.急性稳定期•伤后5-8周，脊柱或病情基本稳定，此阶段仍继续药物治疗，佩戴支具，离床进入作业疗法（OT）和运动疗法（PT），ROM练习，肌力训练，呼吸训练，翻身起坐，坐位平衡训练，手功能训练，指导患者膀胱训练。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.恢复前期•伤后3-8个月，继续进行PT、OT康复，ROM训练，肌力练习，坐位平衡训练及手功能训练，逐步进行站立、轮椅训练。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.心理治疗•最后要加强患者的心理治疗，鼓励病人树立信心，坚持锻炼，以期收到良好效果。JSTHosp,4thClinCollege,B.M.U.