脊髓损伤后尿失禁的处理(燕铁斌)

脊髓损伤后膀胱功能的评定与训练燕铁斌教授，博士生导师中山大学附属第二医院康复医学科中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]内容正常排尿机制尿失禁类型尿动力学检查膀胱功能训练中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]尿意膀胱充盈至200ml左右逼尿肌收缩尿道外括约肌松弛高级中枢对脊髓排尿中枢随意控制膀胱充盈到一定程度欲排尿时高级中枢解除抑制腹肌和膈肌收缩正常排尿机制中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]完整的排尿反射弧低位中枢：骶髓2－4中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]-Anatomy中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]骶髓以上损伤的排尿机制（反射性膀胱）骶髓及以下损伤的排尿机制（自主性膀胱）中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]国际尿失禁协会(ICS)制定的分型紧迫性尿失禁(UrgeUrinaryIncontinence,UI)真性压力性尿失禁(GenuinestressUrinaryIncontinenceGSI)混合性压力性/紧迫性尿失禁(MixedStress/UrgeUrinaryIncontinenceMSUI)充溢性尿失禁(OverflowUrinaryIncontinence)不稳定尿道(UnstableUrethra)完全性尿道关闭机能不全(CompletelyLncompetentofUrethralClosureMechanism)反射性尿失禁(ReflexicUrinaryIncontenence)尿失禁类型中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]紧迫性尿失禁(UI)有强烈尿意，有意识抑制排尿又不能控制而尿液漏出。运动紧迫性尿失禁(MotorUI)感觉紧迫性尿失禁(SensoryUI)真性压力性尿失禁(GSI)腹压突然升高(咳嗽、运动等)时发生的不自主尿流溢出，此时无逼尿肌收缩或膀胱壁的张力增加。中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]充溢性尿失禁膀胱内尿液的过度充盈，致使膀胱内压力超过尿道阻力，尿液不自主地呈滴状益出。不稳定尿道储尿期，尿道压力突然发生自主性或诱发性下降。幅度≥15cmH2O而发生漏尿中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]完全性尿道关闭机能不全尿道括约肌解剖缺损，尿道关闭压呈持续负值，膀胱压正常，尿液持续性溢出，又称括约肌缺损性尿失禁。反射性尿失禁中枢神经系统病变引志的以逼尿肌反射亢进作为主要动力的尿失禁。中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]尿失禁尿动力学检查充盈性膀胱压力测定(FCMG)漏尿点压测定其它检查膀胱尿道同步测压静态尿道压力图(SUPP)中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]充盈性膀胱压力测定(FCMG)确定膀胱源性尿失禁最主要的依据膀胱压(Pves)腹压(Pabd)逼尿肌压(Pdet)膀胱顺应性(ComplianceP/V)膀胱容量及残余尿量中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]静态尿道压力图(SUPP)确定尿道源性尿失禁的主要依据后尿道各段长度最大尿道压最大尿道关闭尿道关闭面积膀胱尿道同步测压同步测定膀胱压及尿道定点压力观察膀胱压及尿道压改变之间的关系计算尿道压中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]漏尿点压力测定尿液从尿道口流出时的膀胱压力目前应用较广泛是尿失禁重要的尿动力学检查方法之一其它检查尿动力学电视膀胱尿道造影动态B超、CT及MRI尿道外括约肌肌电压力/流率同步测定中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]定义调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍病因外伤是神经源性膀胱最常见的原因，包括脊髓损伤和颅脑外伤合并脊髓损伤椎体原发性肿瘤以及继发性骨转移引起的脊髓损伤神经源性膀胱：概念中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]神经源性膀胱：分类根据脊髓损伤水平上运动神经源性、下运动神经和混合性根据逼尿肌反射（临床意义）逼尿肌反射亢进（少量残余尿或无残余尿量急迫性尿失禁）尿道闭合压力增高尿道闭合压力正常尿道闭合压力减低逼尿肌无反射（残余尿过多，尿潴留）尿道闭合压力增高尿道闭合压力正常尿道闭合压力减低中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]神经源性膀胱：表现综合临床表现排尿异常表现为尿潴留和尿失禁（反射性和用力性尿失禁）尿路外症状和体征排便功能障碍和性功能障碍等尿路并发症：反复尿路感染肾积水尿路结石等不同损害部位的临床表现骶上神经损伤逼尿肌反射亢进、逼尿肌尿道外括约肌协同失调等骶髓及以下损伤自主性膀胱等中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]神经源性膀胱：评定目的明确神经源性膀胱的诊断是否存在泌尿系感染及肾功能情况是否存在下尿路感染对神经源性膀胱进行分类常规检查项目尿常规、细菌学培养尿量测定（每次排尿量、每天排尿量及残余尿量）肾功能测定（血、尿尿素氮、肌苷及电解质等）X线检查（腹部平片及尿路造影等）膀胱镜检查超声波检查（了解肾、输尿管、膀胱以及残余尿、肾积水情况）尿流动力学检查中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]特殊试验冰水试验向膀胱内注入无菌冰水60ml，如引起反射收缩，并将尿管排出，说明是上运动神经元病损球海绵体肌反射刺激男性龟头或女性阴蒂，观察肛门收缩现象阳性则是上运动神经原性膀胱阴性是下运动神经原性膀胱肛门反射肛门指检中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]脊髓损伤后膀胱功能训练导尿诱发排尿药物治疗手术治疗中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]导尿持续导尿间歇导尿留置尿管间歇无菌导尿间歇清洁导尿脊髓损伤早期短时间中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]间歇导尿优点使膀胱习惯于有节律的充盈与排空，防止痉挛避免膀胱容积过小，有利于向反射性膀胱发展上运动神经元损伤反射性膀胱逐渐形成后，应使患者注意膀胱充盈先兆，即交感神经亢进的症状，注意寻找“板机点”下运动神经元损伤训练其定时用力屏气，使腹部加压以利于排尿中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]间歇导尿术间歇无菌导尿术严格无菌操作间隔时间4—8小时饮水量:1600~2000ml/日200ml/2hr间歇清洁导尿术所需物品导尿管、生理盐水、棉花球、湿纸巾、量杯、污物袋和镜子（女性患者）操作程序肥皂洗手→适当体位→湿纸巾抹手→尿道口清洗→取尿管、涂凝胶→插管→引流小便→记录小便量中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]间歇清洁导尿程序中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]清洁导尿洗手程序中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]导尿后将尿管放在盒中待洗先洗盒盖，冲干净放在一边在水龙头下冲洗导尿管把已冲洗的导尿管放在盒盖上清洗干净盒子用纸巾抹干盒子用纸巾抹干导尿管把已抹干的导尿管放在盒子里抹干盒盖把盒子盖好，留待下次导尿时用中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]间歇导尿注意事项教会患者或家人导尿术及确定导尿次数6次/日开始，逐渐减少导尿前可尝试自解小便，了解自解能力导尿时如有少量出血，一般无大防碍，但如有大出血时要及时就医记录导尿量＞500ml时，缩短两次导尿间隔时间＜300ml时，可延长间隔时间如果突然发烧、下腹痛或尿失禁可能有尿路感染，进一步诊治中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]诱发排尿诱发逼尿肌反射Crede方法物理因子治疗寻找身体触发点，刺激排尿下腹大腿内侧耻骨处敲击或冰敷刺激排尿自行牵拉阴毛触发排尿将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后缓缓向下压挤中间，不要停顿或放松禁用痉挛性膀胱膀胱输尿管返流中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]物理因子治疗超短波中频电刺激低频电刺激膀胱区对置无－微热量15-20min,qd膀胱区并置或骶尾部并置20min,qd电针盆底肌肉电刺激中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]非植入式盆底电刺激中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]骶部电刺激电极放在骶部盆底肌直接电刺激肛门电极插入肛门内阴道电极插入阴道内以直接刺激尿道周围括约肌中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后尿失禁疗效观察对象18例脊髓损伤患者完全性6例，不完全性12例15例男性，3例女性年龄平均32.5±5.3岁脊髓损伤平均7.5月治疗时将盆底肌肉刺激器插入直肠(男性)阴道（女性）中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]刺激参数同周期模式20-30Hz，不对称双向方波，波宽0.2ms波升（ramp)：2s刺激5s，间隔（休息）10s刺激强度分为10个等级1级强度最小，10级最大，治疗时以患者的最大耐受为标准如果患者刺激的局部存在感觉减退，则最初几次的治疗强度为4-5级，逐渐加大时间每次治疗30min，每天1～２次，每周5天，连续治疗2～3个月中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]观指标察拨尿管成功率拔尿管后的排尿次数及尿量残余尿测定中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]结果全部留置尿管的患者治疗2-3周后均拨出尿管治疗8周后，12例每日自排尿次数大于自流尿次数总尿量无明显变化中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]024681012048121620242832周次每日排尿次数总排尿次数自排尿次数非自排尿次数尿道感染感染控制直肠电刺激治疗1例外伤性高位颈椎损伤（C3-4）男性患者使用盆底肌肉电刺激（直肠内）治疗后排尿控制能力的变化中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]结论盆底电刺激对脊髓损伤后膀胱功能的调控具有良好的临床疗效燕铁斌,等.盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后尿失禁疗效观察.中华物理医学与康复杂志，2005，27:286-288中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]皮下埋入电刺激接受器体外电刺激发生器信号传道括约肌用于治疗逼尿肌反射亢进患者植入式电刺激中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]•﹡膀胱功能训练注意事项训练前给患者必要的解释和心理支持设计饮水计划，定时定量饮水200ml/2hr1650~2000ml/日饮水表持续导尿者间歇开放导尿管白天每４小时开放导尿管一次入睡后可持续引流日期时间静脉输液量口服量尿量静脉输液量口服量尿量静脉输液量口服量尿量7时9时11时13时15时17时19时21时23时1时3时5时合计中山大学附属第二医院康复医学科脊髓损伤患者输出入量记录表姓名性别年龄住院号诊断中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]药物治疗逼尿肌膀胱颈及尿道增强收缩力抑制收缩力增强收缩力抑制收缩力局部注射肉毒毒素注射：膀胱逼尿肌多点注射神经阻滞中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]增强逼尿肌收缩的药物氨基甲酰甲基胆碱拟胆碱药，具有M样作用，对膀胱滑肌的选择性高，加强逼尿肌的收缩，用于治疗神经性尿潴留抑制逼尿肌收缩的药物普鲁本辛654-2丙米嗪增强膀胱颈及尿道收缩力的药物心得安Z米嗪抑制膀胱颈及尿道收缩力的药物高特灵中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]肉毒毒素注射膀胱逼尿肌多点注射适用于逼尿肌功能亢进者抑制突触前膜乙酰胆碱释放阻断神经肌肉传导引起注射肌肉的无力甚至松弛性麻痹持续3-4个月或更长，半年后效力逐渐减弱中山大学附属第二医院康复医学科[e-mail]神经阻滞阻断外部