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铜仁职业技术学院医学系2013届毕业实习典型病例分析报告题目：脑出血CT影像诊断分析__姓名专业医学影像技术班级103影像（2）班指导教师陈旭鸿职称副教授实习医院织金县人民医院日期2013年6月填写说明1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔填写；2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填；3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰；3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误；4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等情况，将视为分析报告不合格，不予以正常毕业；5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到5例以上，并具有一定分析意义的疾病。医学系毕业实习典型病例分析报告姓名何远文性别男专业医学影像技术学号2013201020313电话18230864534班级103影像（2）班实习医院全称织金县人民医院实习时间2013年6月典型病例名称脑出血CT影像诊断分析所运用的检查技术CT使用仪器厂家型号GEProSpeed病例情况介绍脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。1.病因：脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。在高血压病长期作用的基础上，任何可以诱发血压短期增高的因素都可以导致高血压脑出血的发生。1.1外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。1.2情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，临床工作中我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研究，证实临床上近30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。1.3不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。[1][3]2.临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。3.并发症脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条：3.1肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。3.2上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。3.3褥疮：脑出血患者长期卧床，不能进行自主的体位变更，是躯体长期不变动体位，导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过程中应该密切观察各脏器功能，必要时需要采取一定的措施。[2-3]4.临床诊断：4.1大多数为50岁以上，较长时期的高血压动脉硬化病史。4.2体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。4.3发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内高压症状。4.4查体有神经系统定位体征。4.5脑CT检查：脑内水肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示，可确定出血的部位、血肿大小、是否破入脑室、有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。4.6腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断出脑出血。5.鉴别诊断脑出血的发病较为危急，部分症状与脑梗死极为相似，在CT普及之前，脑梗死与脑出血的误诊率较高，随着目前诊疗水平的提高，CT检查后基本能明确诊断，但仍需要进行仔细慎重的鉴别诊断。5.1与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。脑梗塞的原因是由于脑组织缺血造成，常见病因是脑动脉粥样硬化，起病一般较缓，出现轻度的意识障碍，血压稍有升高，可见CT出现脑内低密度病灶。5.2颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT、MRI，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断。5.3其他原因：昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。血液系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，可以出现颅内出血，当怀疑有这些原因的时候需要仔细检查，排除其他原因引起的类似症状。[2-3]运用检查技术介绍1.CT技术的特点：(CT型号：GEProSpeed)CT图像由于密度分辨率高、组织结构无重叠，有利于病变的变位、定性，在临床上应用十分广泛。可用于全身脏器的检查，对疾病的真诊断、治疗方案的确定、疗效观察和预后评价等具有重要参考价值。2.CT临床应用范围2.1肿瘤：早期发现肿瘤；鉴别肿瘤良恶性；早期发现转移灶和复发灶；监测疗效；肿瘤分期；放疗定位。2.2脑：癫痫灶定位；老年性痴呆诊断；脑缺血性病变存活性判断；帕金森病诊断和鉴别诊断；脑功能研究。2.3心脏：早期诊断冠心病；评估心肌活力；评价冠状动脉血管重建后心肌灌注、代谢和功能恢复情况。2.4恶性肿瘤治疗的关键在于早期发现、早期治疗，但由于恶性肿瘤在病变早期一般无明显不适症状，致使多数病人就诊时病变已经发展到中晚期，从而失去了早期治愈的机会。PET-CT检查不仅可以早期发现肿瘤的原发病灶，而且可以发现早期的转移灶。由于PET-CT检查采用的是低放射剂量模式，因而对人体是安全无害的，适合作为健康查体。PET-CT检查适合于判断大脑或心脏是否存在缺血、缺氧等代谢功能方面的异常变化，检查结果有助于指导受检者及时采取针对性的治疗及预防措施。通常来讲年龄45岁以上人群建议每1-2年做一次PET-CT检查。3.CT检查操作要点及注意事项3.1操作要点：3.1.1CT机房必须保持干燥、恒温、清洁整齐、每日整理卫生、定期检测机器；3.1.2CT机专人使用，操作机器必须严格按照操作程序；3.1.3开机时必须观察电力稳压器是否正常工作,开机同时打开预热键;3.1.4机器正常预热完成后，方可进行正常扫描程序;3.1.5扫描必须熟悉申请单，了解病情，明确部位,明白检查目的;3.1.6病员被检部位所有饰物等金属类物品必须摘除，以免干扰图象;3.1.7扫描前必须向病人交待注意事项，以便病人配合检查,扫描进行中病人体位必须制动，避免产生伪影;3.1.8扫描图象应根据诊断需要,选用适当层厚及层次,恰当选择窗位、窗宽，必要时需测定病灶CT值和体积；3.1.9摄影选择层面和幅数，必须既保证资料齐全，又保证重点资料，病变部位要显示清楚、完整；3.1.10需增强扫描的病人，必须作好过敏试验，必须征求病人家属意见，必须签约签字；3.1.11及时发出诊断报告，字迹端正、签名清楚，主动告知病人取报告的时间、地点；3.1.12每日工作完毕，关好机器，整好卫生，关好门窗，做好小结。3.2注意事项：3.2.1CT检查前最好到CT室咨询，看看需要做什么准备工作。3.2.2怀孕期间，做腹部CT检查要慎重，做其他部位检查时，也应对腹部采取一定的保护措施，以免X线对胎儿造成影响。3.2.3腹部检查之前一星期内不能做其它造影检查，尤其不能用钡剂行消化道造影，以免肠内残留的造影剂形成伪影，影响CT图像质量，从而导致误诊。在做CT检查前，应先腹部透视，看是否排尽造影剂。3.2.4肝、胆、胰检查前，要先做各项化验检查，照腹部平片，超声检查。3.2.5肾脏检查前，应做肾盂造影和B超检查。3.2.6胸部检查前，应照胸部平片。3.2.7脊柱检查前，要先行脊柱正侧、斜位照片等。3.2.8腹部检查时应常规口服阴性或阳性造影剂，以充盈胃肠道，考虑为结石时应用阴性造影剂。检查部位不同，使用造影剂的量和使用方式也不同，分次服用时，上腹部间隔时间短，下腹部间隔时间长。患者基本情况（必须是本人接触病人）项目姓名性别年龄主诉送检科室陈某某男81头痛头晕10年，恶心呕吐、小便失禁、肢体活动障碍1天神经外科王某某女53突发头痛言语不清、小便失禁、肢体活动障碍神经外科胡某某女37岁头痛、头晕5年，突发加重1天，现意识障碍5小时神经外科王某某男33岁突发晕厥6小时，既往头痛病史5年神经外科周某某女59岁意识障碍、肢体偏瘫1天神经外科周某某男78岁高血压病史10年，突发性意识障碍，言语不清5小时神经外科检查报告1、患者:陈某某性别：男年龄：81岁CT号：zj00079251检查所见：右侧颞顶叶见团块状高密度血肿，边缘间水肿带；双侧脑室周边白质密度减低；侧脑室形态、大小正常，中线结构居中，颅骨未见明显异常。双侧副鼻窦及窦腔内间软组织影填充。诊断结果：1.右侧颞顶叶脑出血。（21ml）2.脑深部白质缺血。3、阻塞性鼻窦炎。2、患者:王某某性别：女年龄：53岁CT号：zj00079913检查所见：右侧背侧丘脑见小团块状高密度影，脑室系统内亦见类似高密度影，左侧基底节区见小圆形低密度影，边缘清，中线结构稍左移；颅骨未见明显异常。诊断结果：1、右侧背侧丘脑出血并破入脑室系统。2