脑出血护理查房.

教学查房一例急性脑出血患者的护理病史患者於绍闻，男，84岁，因“意识障碍19天”由门诊拟中医：中风病-中脏腑痰湿蒙窍；西医：脑出血（急性期）”于“2015-02-2610:46”入院。入院后完善各项入院检查。患者于02月09日无明显诱因下突发意识障碍，呈嗜睡状态，继而出现昏迷，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐。查头颅CT提示：1.右侧额颞叶及左侧小脑半球出血；2.蛛网膜下腔出血；3.两侧基底节区及侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞。4.脑萎缩。逐收住我院脑科ICU。经脑外科医生会考虑手术条件不成熟，故给予甘露醇脱水，止血敏·维生素K1止血，醒脑静促醒等治疗。于2月19日患者出现血氧下降，伴气道中吸出血性痰液夹杂血凝块，急查血气分析提示1型呼衰。为进一步治疗于2月26日转入ICU继续治疗。既往史既往有“血管性痴呆，亚临床甲状腺功能减退”病史数年，无高血压，糖尿病，冠心病史，2014-10-09在鼓楼医院行“膀胱肿瘤电切术+膀胱碎石取石术”，无肺结核，肝炎等传染病史。无输血史。无外伤史。无药物及食物过敏史。医疗诊断中医诊断：中风--中脏腑（痰湿蒙窍）；西医诊断：1.脑出血（急性期）2.肺部感染呼吸衰竭3.肾功能不全4.高钠血症5.尿路感染6.血管性痴呆护理体检神经系统昏迷，L∕R:2.0mm，对光反射存在呼吸系统R:20次∕分,双侧肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音偏低，痰液呈中等量黄黏痰，SPO2:96%循环系统HR:108次∕分，T:38.2℃,BP:132/85mmHg护理体检胃肠系统胃管在位畅予鼻饲肠内营养，肠鸣音3-5次/分泌尿系统尿管在位，尿量50-100ml/h皮肤情况骶尾及肛周发红实验室检查头颅CT•2015-02-09本院：•1.右侧额颞叶及左侧小脑半球出血；•2.蛛网膜下腔出血；•3.两侧基底节区及侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞。•4.脑萎缩。实验室检查•2015-03-02头颅.胸部.腹部CT示：•1、右侧额颞叶出血（教02-09CT片部分吸收）；左侧枕叶出血；•2.蛛网膜下腔出血（教02-09CT片吸收）•3.多发性腔隙性脑梗塞；•4、脑萎缩；•5、慢性支气管炎伴感染；•6、两肺上叶陈旧性纤维灶；•7、两侧胸腔积液；•8、主动脉硬化；•9、肝脏多发囊性病变，考虑囊肿；•10、胆囊炎；•11、胰腺假性囊肿；•12、膀胱左侧壁增厚实验室检查肝功+肾功+电解质：谷丙转氨酶:46.00U/L;尿素:11.48mmol/L;钠:160.70mmol/L;白蛋白120.70mmol/L；氯：:19.60g/L;谷草转氨酶:107.00U/L;血常规：白细胞总数:13.5×10^9/L;痰培养：铜绿假单包菌。尿常规：潜血++++脑出血的相关知识脑出血的定义：系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。脑出血的相关知识2.病因及发病机制﹙1﹚高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。脑出血的相关知识②发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变脑出血的相关知识发病机制脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少高BP→脑小A硬化→脂肪玻璃样变→微A瘤─→破裂出血大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导脑出血的相关知识3.临床表现①高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。②发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。③起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征④由于出血部位和出血量不同，临床表现各异脑出血的相关知识脑出血的相关知识4.实验室及其他检查1．白细胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。4．脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。脑出血的相关知识50岁以上有高血压史的病人活动时突然发病迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征CT检查（高密度灶）可明确诊断。5.诊断要点脱水降低颅内压化痰抗感染呼吸支持生命监测增强免疫力主要治疗方案脑出血的相关护理1、意识障碍：与脑出血有关2、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液过多有关3、呼吸模式的改变：与建立人工气道机械辅助通气有关4、有感染的危险：与免疫力低下及侵入性操作有关5、营养失调:低于机体需要量：与集体消耗增多摄入减少，低蛋白血症有关6、皮肤完整性受损：与长期卧床，抵抗力下降有关7、潜在并发症：脑疝8、潜在并发症：出血•1、严格观察生命体征的变化，及时发现异常，报告医生并配合处•理。•2、按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后注意观察血氧状况。•3、及时正确的调整呼吸机的参数及报警线，记录呼吸模式、氧浓•度、气道压力、潮气量。•4、加强人工气道的护理，观察痰液的色、质、量，充分给以气道•湿化。•5、监测体温变化，加强无菌原则，严格手消毒。•6、加强肠内营养的护理，定时测量胃潴留量。•7、定时翻身，保持床单元的清洁平整，必要时睡气垫床，减压贴•护理。•8、观察神志、瞳孔的变化，发现异常及时报告医生。护理措施3．潜在并发症：脑疝、出血观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。心理支持:解释、安慰，保持安静，保证休息饮食护理:防止损伤胃粘膜，禁食等用药护理谢谢！