脑出血护理计划

护理计划单姓名：神经内科病区：19床号：住院号：姓名，男，53岁，因“”以脑出于2016-0-由急诊收入我科，患者身体多处擦伤，入院时患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反应迟钝，T38°CP70次/分R21次/分BP136/69mmhg，洼田饮水试验无法进行，查体无法配合，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分13分，坠床/跌倒评分11分，自理能力0分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，面罩吸氧，床旁备吸痰器，尿失禁，予保留导尿，24小时陪人陪护。患者不能进口进食，予入院第二天，予保留胃管。治疗：给予日期护理诊断护理目标护理措施评价签名2016--一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理护理措施：1、严密监测生命体征，予心电监护，注意观察瞳孔，神志，呼吸，血压，脉搏，进食及大小便情况。2、评估患者肢体运动情况。3、遵医嘱使用脱水剂，并绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用。4、防止呕吐物返流误吸，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。5、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况，及时通知医生。6、排除引起颅内压增高的诱发因素，腹压高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安静环境，减少噪音，卧床休息，监测护理评价：月号患者住院期间未发生脑疝签名2016-09-172016-09-17二、有窒息的危险—与意识障碍、留置胃管有关三、体温过高—与肺部感染有关护理评价：09月28号患者体温正常血压。护理目标：患者住院期间无窒息发生护理措施（1）鼻饲前检查胃管留置长度，确定胃管再胃内，回抽有无胃液，胃内残留量超过100ml，需暂停鼻饲。（2）鼻饲时取半卧位，或者抬高床头30～40°每次鼻饲量200～300ml,每次间隔时间2h,温度38～40°，保证喂养安全，鼻饲后一小时勿搬动病人。（3）妥善固定胃管，班班交接，防止意外拔管。（4）保证口腔清洁，每日口腔护理2次（5）床边备吸痰器，做好吸痰准备护理目标—患者住院期间体温正常护理措施1、密切观察生命体征，每隔4小时测一次体温，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。2、卧床休息，减少能量消耗，注意保暖，以利于机体的康复，护还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。3、降温予冰袋冷敷、温09月28号患者住院期间未发生窒息。09月28号患者体温正常。签名2016-09-172016-09-17四、防止尿路感染-----与留置管道有关五、肺部感染—与长期卧床有关水擦浴，遵医嘱用药，行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。4、补充营养和水分，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，并多喂水，以补充水分、电解质和营养物质。护理目标：尿管在位通畅，无泌尿系感染。护理措施：1、妥善规范固定尿管，保持通畅，避免打折，扭曲及脱落。2、予每日2500ml温开水鼻饲，观察尿液的颜色，性质，量是否正常。3、每日2次会阴部尿道口的护理，保持会阴部清洁。4、定时夹闭尿管，以锻炼自主排尿功能。护理目标：患者呼吸道分泌物得到及时清理，保持呼吸道通畅，肺部感染症状减轻护理措施：1、患者痰液的性质、量、颜色、粘稠度，定期做痰液细菌培养及药敏。2、遵医嘱给予雾化治疗，进行良好的湿化。3、每2小时翻身叩背一次，痰液过多时予吸痰。4、遵医嘱予抗炎药物应用。至09月28号患者住院期间未发生尿路感染，尿管在位通畅。至09月28号患者呼吸道分泌物得到及时清理，保持呼吸道通畅，肺部感染症状减轻。2016-09-172016-09-172016-09-17六、有受伤的危险—坠床评分11分、约束带应用七、便秘—与长期卧床排便习惯改变、肠蠕动减慢有关八、有再出血的危险-与病因有关护理目标：患者在住院期间不发生坠床意外、约束部位皮肤完好护理措施：1、向患者家属进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予坠床风险评估。2、绝对卧床休息，给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。3、保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。4、遵医嘱予约束带应用，定期松解，密切观察约束部位皮肤颜色、温度，做好记录及交接班。护理目标：至少2-3天排出成形的软便一次。护理措施1、增加含纤维素多的食物，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）。2、指导腹部顺时针按摩，每天1～2次，每次15～30分钟。3、必要时遵医嘱使用缓泻剂。护理目标：：再出血时能及时发现和处理护理措施：1、绝对卧床休息，保持情绪稳定2、遵医嘱按时给予脱09月28号患者住院期间未发生坠床意外、约束部位皮肤完好09月28号患者住院期间仍未排便。09月28号患者住院期间未发生再出血2016-09-172016-09-17九、皮肤完整性受损----与长期卧床有关十、有下肢静脉血栓形成的危险------与长期卧床有关水剂和利尿剂3、减少探视，保持病室安静4、注意神志、p、R、的变化，发现异常及时汇报医生护理目标：患者住院期间未再发生皮肤破损，原有破损已结痂护理措施：1保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床2每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突垫软枕3病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换4合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力5每班定期检查皮肤，以确定有无肤色改变，以便早期处理护理目标：患者住院期间未发生下肢静脉血栓护理措施:1观察下肢肢体的血液循环及皮肤颜色，温度，足背动脉博动，有无肿胀，疼痛等2抬高患肢，每日进行患的被动活动、踝泵运动。3禁止在下肢静脉穿刺，输液。09月28号患者住院期间未再发生皮肤破损，原有破损已结痂09月28号患者住院期间未出现下肢静脉血栓2016-09-172016-09-17十一、生活自理能力缺陷-----与卧床、躯体活动障碍有关十二、知识缺乏--缺乏疾病相关知识有关护理目标：患者在允许范围内保持最佳活动能力。护理措施1协助病人每天进行被动活动2生活上给予帮助与关照，协助病人擦身，合理喂养，保持营养充足3翻身拍背2小时1次，保持床单被服、病员服清洁4保持口腔清洁，做好口腔护理5协助病人修剪指甲，温水擦浴，保持皮肤清洁6及时巡视病房解决生活所需护理目标--患者家属对脑出血护理及鼻饲注意事项有所了解护理措施：1、了解患者及家属文化水平、理解能力及对知识需求程度。2、向病人家属解释疾病的发生发展，转归及治疗护理各种用药指导。3、讲解所用药物的作用及相关知识。4、提供适合家属所需的资料，放在床尾健康教育袋。护理评价：09月28号患者住院期间的基本需要得到满足09月28日患者家属对脑出血护理及鼻饲注意事项有所了解。2016-、清理呼吸道无效护理目标：病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清至月患者住院期间呼吸-----与意识障碍有关晰，呼吸正常护理措施：1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。3、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上，由外内4、如果病人有痰鸣音，必要时给予负压抽吸痰液。5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。6、遵医嘱给予化痰药物应用。道通畅，呼吸音清晰，呼吸正常张2016、应激性溃疡——脑出血并发症护理目标：能及时发现应激性溃疡及处理护理措施：1严密观察病情变化，采取相应的保护预防措施2饮食量要少，进食温凉饮食，合理的营养支持3遵医嘱予保护胃黏膜，抗感染药物应用4注意监测胃液或粪便潜血试验0月号患者住院期间未发生应激性溃疡张2016-、肺部感染——与长期卧床，机体免疫力下降有关护理目标：发生肺部感染能及时处理护理措施：1、、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。3、按时翻身拍背，患至0月号患者住院期间肺部感染以控制张责任组长：计划护理制定者：护士长：者呼吸道分泌物多时能及时吸出4、予每日2次口腔护理5、遵医嘱予抗生素应用