脑出血的临床治疗

脑出血的临床治疗解放军总医院神经内科马玉宝概述脑出血是指非外伤性脑实质内出血,约占全部脑卒中的20%-30%，死亡率高。其致残率、死亡率之高，给患者及家属带来极大痛苦,那么如何治疗才能提高治愈率呢，下面我们来探讨一下。一、病因病机最常见原因：高血压性脑动脉硬化是脑出血，其引起原因如以下几种假说：第一是微动脉瘤假说(小动脉硬化,玻璃样变、微动脉瘤形成)。第二是血管痉挛假说(血管痉挛、小血管缺氧坏死、出血)。最后是因为脑动脉结构特点引起的，如中层肌细胞及外膜结缔组织少、无外弹力层。脑出血的出血部位:80%位于大脑半球,主要在底节附近,其次为各脑叶的皮质下白质,脑干,小脑,脑室内。其他原因脑出血：1、先天性脑血管畸形；2、动脉瘤；3、脑底异常血管网(moyamoya)病；4、梗塞性出血；5、抗凝或溶栓治疗后出血；6、血液病；7、恶性肿瘤瘤卒中；8、脑动脉炎；脑出血后对脑的影响有神经功能缺失、颅高压症状、病灶周的缺氧与高血压、高温、癫痫发作。二、治疗1.针对不同部分病变应采取不同的治疗方法：（1）高血压性脑动脉硬化出血重在早起预防高血压病；（2）针对脑血管畸形：应尽早行血管造影，早起介入治疗；（3）对瘤卒中、血液病致继发性脑出血：积极治疗原发病；（4）血肿的治疗：一般以保守治疗为主；必要时选择手术治疗，手术治疗包括立体定位清除血肿、微创内镜清创、开路清创术；手术治疗的适应症如下：年龄不太大，心神功能无障碍，血压低于200/120mmHg。（5）脑水肿的治疗包括：改变血浆渗透压的药物、乙酰唑胺、肾上腺皮质激素、β-七叶皂苷钠；2.改变血浆渗透压的常用药物有：甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、白蛋白、速尿，分别表述如下：甘露醇甘露醇是国内外临床疗效肯定、应用最广泛的渗透性脱水剂，它具有起效时间快，约20～40分钟，作用达高峰时间早，约1～2小时，作用持续时间约6小时，甘露醇是否会出现“反跳现象”，曾有争议，一般认为甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此无反跳现象，对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。当血脑屏障被破坏时，甘露醇进入病灶区脑组织，随着应用甘露醇的次数增加，甘露醇逐渐在病灶脑组织中贮集，最终造成病灶脑组织中的甘露醇浓度大于甘露醇治疗时血液中的浓度，形成一逆向渗透压梯度，而不能起脱水作用,因此临床上甘露醇须在急需时短期应用，不能长期应用。甘露醇的副作用：（1）肾损害，是最常见的副作用之一，甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，一般认为甘露醇日剂量应200g，年老及肾功能欠佳者日剂量150g，肾衰者日剂量一般不得超过25～50g。（2）心血管系统反应及肺水肿，主要表现为四个方面：静点处静脉血管损害、局部组织坏死、心律失常、肺水肿及心衰。（3）体液失衡，甘露醇在降颅压同时也带走了水分和电解质,若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡，尤其是会加重尿毒症患者的代谢性酸中毒，从而更加重脑损害。在用药期间，应定期观察电解质，及时发现和调整甘露醇。注意切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。甘露醇用法：根据具体情况的不同，甘露醇的使用方法是不同的，当颅内压高时需要20%甘露醇125-250ml（25-100g），静脉点滴（15-60分钟内），每4-8小时一次。当脑疝早期或脑疝时需要20%甘露醇250-500ml，静脉快速点滴或加压推注，用药间隔时间可缩短到2小时。甘油果糖甘油果糖渗透压是人体血浆的7倍，能增加红细胞的变形能力，清除自由基，增加血液中前列环素的含量，有利于脑水肿的缩小，甘油果糖对血浆及尿渗透压影响很小，不会形成明显的利尿作用，无肾脏损害。甘油果糖单独降颅压作用较缓慢，进入脑脊液及脑组织较慢，清除也慢，因而起效慢。甘油果糖用法：甘油果糖低剂量间断给药优于大剂量一次给药，每次静脉滴注250～500ml，间隔12～24h一次，滴注时间1～1.5h，如下病人是慎用的：严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病。人血白蛋白白蛋白及血浆为胶体性脱水剂，脱水作用缓慢而持久，早期应用：缺血后30分钟内可减轻缺血性脑水肿、梗死体积，并可通过与血液中金属离子（如Fe2+、Fe3+)结合来阻止后者对脂质过氧化的催化作用，亦可直接与氧化剂发生反应，减轻氧自由基对脑的损害作用，长期应用后：形成高胶体渗透压。人血白蛋白用法：白蛋白10g静脉滴注，每8-12h一次，滴速不超过2ml/min。速尿它主要作用于肾脏髓袢，抑制Na+和Cl-重吸收，利尿作用迅速，为伴有心、肺、肾功能障碍患者的首选药，与甘露醇有协同作用，速尿的副作用会导致水电解质失衡，它的半衰期：30～70min，一般用法：静推10～20mg/次，间隔时间6～12h，最短1～1.5h。3.改变血浆渗透压的药物选择一般心、肾功能正常者首选甘露醇，心功能不全者首选速尿，因为渗透性利尿药（甘露醇、甘油果糖）和白蛋白（提高）均可明显地增加血容量，使心脏负荷加重，肾功能不全者首选速尿、或白蛋白加速尿，因为速尿除了强有力的利尿作用外，还可扩张肾血管，改善肾血流；白蛋白除了提高血浆胶体渗透压，加强利尿外，对肾功能没有不良影响（1）联合用药方案：①交替使用：甘露醇125～250mlQ6~12h；甘油果糖250mlQ12h。②交替使用：甘露醇125～250mlQ6~12h；速尿20mgQ12h。③交替使用：甘露醇125～250mlQ6~12h；白蛋白10g+速尿20mgQ12h。④交替使用：速尿20mgQ6~12h；甘油果糖250mlQ12h。（2）乙酰唑胺乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，它可以抑制CSF的产生，但是大剂量应用会有以下副作用：感觉异常、困倦、呕吐、代谢性酸中毒、味觉改变及肾结石，因此一般用量为0.25gQid，剂量增大至0.5gQid，可出现副作用。（3）肾上腺皮质激素（4）激素激素减轻和防止脑水肿进展的机制：激素具有稳定血脑屏障，维持其完整的功能，稳定细胞膜结构，它具有非特异性抗氧化作用，防止膜磷脂受自由基损害，有利于调节或重建细胞内、外水和电解质的平衡，使脑脊液生成减少，促进受损组织中脑－血循环主动调节功能的恢复，有利于水肿的减轻或消退。（5）肾上腺皮质激素常用的肾上腺皮质激素有地塞米松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙，以地塞米松的抗脑水肿作用最强，应用激素时应注意其禁忌证和不良反应，一般不宜长期用药，类固醇制剂有抑制成纤维细胞生成的作用，故可影响手术切口的愈合，对重症高血压病和胃溃疡病或活动性出血者，如病情危重可短时间使用，否则禁止使用。（6）b-七叶皂甙钠b-七叶皂甙钠具有糖皮质激素作用，相当于氢化考的松的7～8倍，它通过促进ACTH和皮质醇激素的分泌，抑制毛细血管的扩张、降低血脑屏障的通透性，从而减轻脑水肿，脱水作用缓慢、持久，无反跳。4.缺氧与高血压脑灌注压=平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）-颅内压发生脑缺血缺氧时应该采取吸氧、减轻脑水肿的措施，如血压持续升高病情，应适当控制血压；5.脑出血急性期血压的管理在脑内出血急性期给予降压治疗可以预防或阻止血，肿扩大及降低再出血的危险性，但是也可以使脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP)降低，颅内压升高使脑血流量不足。在脑内血急性期不推荐常规降压治疗。对于经过降颅压处理后，血压仍然居高不下或持续升高者，应进行降压治疗，以防止病情恶化，但血压不应降的过快过猛，一般不应低于用药前血压的80%。对于患有慢性高血压病的患者推荐血压控制高限SBP为180mmHg，DBP为105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg)，对于既往没有高血压病史的卒中患者，推荐血压控制高限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg需要立即降压治疗的指征有：急性心肌缺血、心功能不全、急性肺水肿、急性肾功能衰竭、急性高血压脑病、主动脉夹层。脑内出血急性期高血压的药物治疗推荐的一线降压药物为口服卡托普利其作用短暂，且降压迅速。舌下含化钙离子通道阻滞剂（心痛定）可以引起血压突然下降、发生缺血性盗血、血压过分降低，应谨慎使用。静脉用药的一线选择为半衰期短的降压药物。静脉注射乌拉地尔的应用也日益广泛。必要时应用硝普钠(230mmHg/140mmHg)但是其主要副作用有反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性、增高颅内压和降低脑灌注压。6.亚低温治疗：国际上将低温划分为：轻度低温：33～35°C，中度低温：28～32°C，深度低温：2～16°C，轻中度低温有较好的脑保护作用，而且无明显的不良反应，江基尧（1993年）首先将轻中度低温称为亚低温。亚低温脑保护作用的机制是，它通过减少脑损伤后微管相关蛋白的丢失，促进蛋白合成抑制的恢复，保护了血脑屏障功能，降低脑耗氧量，减少脑血流量，延迟能量代谢耗竭的发生，抑制白三烯B4生成，减轻脑水肿，降低颅内压，抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取，一般可用冰帽降低头部温度，或多处表浅大血管部位置冰袋或冰毯全身降温等方法控制体温在32～35°C，亦可用冰帽选择性降低颅内温度。7.癫痫：我们要积极控制痫性发作，尽量减少脑皮层异常放电，从而减少缺血缺氧性脑病发生。8.综合治疗一般性治疗主要是通过稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温），其中预防和治疗神经系统并发症也尤为重要，主要包括：误吸、肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成、泌尿系感染，在治疗时患者的体位是抬高头位30度，偏于一侧或侧卧。保持呼吸道通常，定时翻身吸痰，必要时气管插管。躁动病人需镇静，保证营养物质摄入平衡，早期下鼻饲，有条件行高压氧治疗，其余治疗还包括止血治疗，脑保护治疗：（脑苷肌肽），清除自由基和修复神经。关于脑苷肌肽：经西南医院神经外科基础实验证实，脑苷肌肽可以减轻脑水肿、降低脑外伤死亡率；推测脑苷肌肽对颅内压增高有改善的作用。经阜外医院麻醉科研究证实，脑苷肌肽对于体外循环病人20例，相对于生理盐水组20例，经证实脑苷肌肽能够降低体外循环术后NSE（神经元特异性烯醇化酶）和S100蛋白（S100B）。其中NSE是神经元损伤的标志物；S100B是胶质细胞损伤的标志物。因此，脑出血急性期使用脑苷肌肽可以产生确切的脑保护作用（中华医学杂志，2007,87（25）：1746-1748）。三、卒中单元：目标是针对住院的卒中患者，它是一种病房管理系统，也是一种多元医疗模式multidisciplinarycaresystem，它是一种整合医疗或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型，体现了人文关怀。四、脑出血的康复治疗脑内出血患者应给予早期康复治疗，除非有颅内压升高的表现。五、脑出血的二级预防早期二级预防减少脑内出血复发率，脑内出血的早期二级预防与卒中的一般早期二级预防没有本质区别。六、总结综上所述，脑出血的治疗方法多种多样，脑水肿与脑组织缺血、缺氧可形成恶性循环而加重脑细胞损伤程度，严重者可导致脑疝，应在积极治疗病因的基础上，根据患者具体情况，采用综合措施，使脑水肿得到良好控制。早期康复治疗和二级预防治疗。