脑出血的微创治疗.

脑出血的微创治疗立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术神经外科刘相和概述脑出血是危害人类健康的常见病，多发病。特点：发病急、病情重、变化快、死亡率和致残率高本文中涉及的脑出血主要指高血压脑出血脑淀粉样血管变性出血脑室内出血流行病学特点发病率：10–30/10万人全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约200万（10–17%）脑出血的发病率有种族差异：黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率较高，白种人发病率较低流行病学特点脑出血的部位：壳核丘脑脑叶尾状核脑桥小脑其他流行病学特点死亡率：30d死亡率与颅内出血的体积和位置有关相同体积的脑叶出血深位置的出血体积60cm3深部出血93%，脑叶出血71%体积30～60cm3深部出血64%，脑叶出血60%，小脑出血75%体积30cm3深部出血23%，脑叶出血7%，小脑出血57%血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压迫凝血酶亚铁离子氯化血红素谷氨酸释放钙内流线粒体衰竭钠潴留细胞毒性水肿坏死小胶质细胞激活自由基MMP补体TNF-αIL-1βAQ-4BBB连接破坏粘附分子表达凋亡血管源性水肿PMNS巨噬细胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化继发性脑损伤脑出血的并发症血肿扩大是脑出血的早期并发症再出血？持续出血？判定标准：V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)发生时间：3h73%24h12%48h仍有部分患者有36％～50%的患者会发生继发性脑室出血脑出血的并发症血肿扩大超早期2h3h6h血肿继续扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖＞7.8mmol脑出血的并发症水肿–24h，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14h脑出血前4h14h28h73h7d脑出血的病因原发性脑出血(80％～85%)继发性脑出血(15%～20%)原发性脑出血高血压50％脑淀粉样血管变性30%继发性脑出血动脉瘤动静脉畸形(AVM)口服抗凝药物治疗(OAT)抗血小板治疗凝血障碍肝硬化等特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位例如：基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。脑出血的危险因素动脉高血压原发性脑出血最常见的危险因素发生率为70％-80%吸烟脑出血的危险性比正常人群高2.5倍体重指数越高，发生脑室出血的几率越高凝血障碍抗凝治疗导致的各种脑出血约占4％-20%脑淀粉样血管变性枕叶和顶叶脑出血的常见原因尤其是老年人（年龄70岁）脑出血的放射学诊断CT是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出血，对小出血更加敏感增强CT能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断脑出血的手术治疗AHA/ASAGuideline（2010）手术推荐意见：1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（ⅡbC）2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（ⅠB）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（ⅢC）3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（ⅡbB）（根据前版修订）4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（ⅡbB）5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。极早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（ⅢB）脑出血血肿清除术式大骨瓣开颅血肿清除减压术小骨窗开颅锁孔手术神经内镜微创手术有框架立体定向血肿清除术无框架立体定向血肿清除术简易立体定向术立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术微创趋势定位精确(Positioningaccuracy)软性微创(MinimallyInvasive)功能恢复(Functionalrecovery)科学安全(Scientific&safety)操作简便(Simplyoperate)费用低廉(Functionalrecovery)理念notion特点character目标target急诊救治(EmergencyTreatment)CT监测(CTmonitoring)疗效显著(Significanteffect)立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术术前定位原理A：矢状面B:冠状面C:水平面D:三面交点根据颅脑表面标志定位•以CT扫描的层面作为水平面•以颅脑前后正中面为矢状面•以定位尺确定颅脑的冠状面•在病人头皮上画出代表上述三个平面的头部立体投影曲线定位方法：CT下直接定位法标志物定位法CT片定位法数据获取FrontaldistanceCranialradiusTemporaldistance颅脑半径额距颞距高height适应症的选择：脑叶出血量≥30ml基底节区出血量≥30ml丘脑出血量＞10ml小脑出血量＞10ml脑室内出血，形成梗阻性脑积水者注：如出现相应的神经功能障碍加重，以及有进行性意识障碍者，出血量虽不满足上述条件也可考虑手术。相对禁忌症：凝血机制障碍脑干功能衰竭合并其它系统严重功能衰竭动脉瘤及动静脉畸形合并血肿穿刺部位有感染手术时机的选择：原则上尽早手术（超早期手术）如病情趋于稳定，可在发病6小时后手术如病情进行性加重，重复CT血肿增大者，应尽快手术。手术操作过程不同类型血肿的穿刺单纯丘脑、基底节或脑叶出血未破入脑室，圆形或椭圆形，出血量＜50ml，单针穿刺丘脑或基底节出血破入脑室，脑内血肿＜15ml，只做单侧或双侧脑室引流，再根据III、IV脑室铸型的情况，决定是否做腰穿丘脑出血＞15ml、基底节出血＞20ml，破入脑室，血肿穿刺+同侧脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可以做双针穿刺大量基底节出血破入脑室，双针穿刺+脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针穿刺。多管技术pre-operationduring-operation多管技术术前术后第1天术后第5天不同部位出血的治疗原则及步骤基底节区出血：手术指征：出血量≥30ml治疗原则及步骤：单管血肿腔穿刺次日复查颅脑CT尿激酶2万U引流管注入2hbid复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔管基底节区出血：病例1：孔某某，男，51岁。因“头痛，左侧肢体无力1小时”入院。颅脑CT示右侧外囊区脑出血。术前1d4d14d24d基底节区出血：病例2：栾某某，女，47岁。因“左侧肢体无力2天”入院。颅脑CT示右侧外囊区脑出血。术前1d5d3M基底节区出血并破入脑室：手术指征及原则：出血量＜15ml只做单侧或双侧脑室引流出血量＞20ml血肿穿刺+对侧侧脑室体外引流治疗步骤：次日复查颅脑CT尿激酶2万U引流管注入2hbid复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔一侧引流管持续夹闭另一侧引流管行腰椎穿刺术后再拔管基底节区出血并破入脑室：病例1：孙某某，女，49岁。因“言语不清，右侧肢体活动不灵2小时”入院。颅脑CT示左侧尾状核出血并破入脑室。术前1w1.5M基底节区出血并破入脑室：病例2：王某某，男，70岁。因“意识不清伴呕吐3小时”入院。颅脑CT示左侧基底节区出血并破入脑室。术前1d4d脑叶出血：手术指征：出血量≥30ml治疗原则及步骤：单管血肿腔穿刺次日复查颅脑CT尿激酶2万U引流管注入2hbid复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔管脑叶出血：病例1：徐某某，男，74岁。因“头晕、头痛15小时余”入院。颅脑CT示右枕叶脑出血。术前1d4d6d10d丘脑出血：手术指征及原则：出血量10ml无脑脊液循环梗阻意识清楚保守治疗无神经功能障碍若破入脑室同侧侧脑室体外引流出血量10ml(或破入脑室）血肿穿刺+对侧侧脑室体外引流治疗步骤：次日复查颅脑CT尿激酶2万U引流管注入2hbid复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔一侧引流管持续夹闭另一侧引流管行腰椎穿刺术后再拔管丘脑出血：病例1：王某某，男，68岁。因“意识不清伴呕吐3小时余”入院。颅脑CT示左侧丘脑出血并破入脑室。术前1d7d小脑出血：手术指征：出血量10ml(或破入脑室）治疗原则及步骤：血肿穿刺+右侧侧脑室体外引流先做侧脑室体外引流，以防脑疝；再穿血肿次日复查颅脑CT尿激酶2万U引流管注入2hbid复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔血肿引流管持续夹闭侧脑室引流管行腰椎穿刺术后再拔管小脑出血：病例1：刘某某，女，67岁。因“头痛伴呕吐7小时”入院。颅脑CT示小脑出血并破入脑室。术前1d5d脑室内出血：手术指征：脑室铸型或梗阻性脑积水治疗原则及步骤：单侧或双侧侧侧脑室体外引流次日复查颅脑CT尿激酶2万U引流管注入2hbid复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔血肿引流管持续夹闭侧脑室引流管行腰椎穿刺术后再拔管脑室内出血：病例1：刘某某，男，63岁。因“意识不清2小时”入院。颅脑CT示脑室内出血。术前1d7d2M脑室内出血：病例2：张某某，女，45岁。因“头晕、头痛4小时”入院。颅脑CT示脑室内出血。术前4d10d慢性硬膜下血肿手术指征：幕上出血量≥30ml治疗原则及步骤：单管血肿腔穿刺次日复查颅脑CT复查颅脑CT血肿（基本）清除后拔管慢性硬膜下血肿病例1：孔某某，男，65岁。因“头痛，左侧肢体无力10天余”入院。1.5月前有头外伤病史。颅脑CT及MRI示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。术前慢性硬膜下血肿病例1：孔某某，男，65岁。因“头痛，左侧肢体无力10天余”入院。1.5月前有头外伤病史。颅脑CT及MRI示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。术后３d术后1M手术效果比较头皮损伤开颅去骨瓣微创手术小骨窗锁孔手术颅骨损伤开颅去骨瓣微创手术小骨窗锁孔手术脑组织损伤病例1：马某某，女，63岁。因“意识不清伴呕吐2小时”入院。颅脑CT示左侧基底节区脑出血。术前1d2d7d21d脑组织损伤病例2：毕某某，女，54岁。因“意识不清伴呕吐1小时”入院。颅脑CT示左侧基底节区脑出血。术前1d21d脑组织损伤术前1d4d14d24d病例3：孔某某，男，51岁。因“头痛，左侧肢体无力1小时”入院。颅脑CT示右侧外囊区脑出血。微创手术常见并发症及处理再出血发生率：2.9～13.9％死亡率：2.2％原因：⑴血压过高波动⑵超早期手术。⑶定位不准⑷抽吸时负压过大，抽吸量过多⑸凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法令等）。⑹出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。⑺术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。癫痫发作发病率很低原因：冰生理盐水的刺激操作过程中针具的刺激皮质损伤颅内积气原因：抽吸过多，颅内压迅速下降操作过程中进入气体长时间低位引流。低颅压原因：抽吸过多引流过度过量应用脱水剂穿刺孔脑脊液漏原因：脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压仍较高时拔管，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合术后颅内及穿刺部位感染原因：术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作规范可引起颅内感染引流管留置时间过长THANKSALOT