脑出血讲课.

脑出血及蛛网膜下腔出血大脑分叶的功能及病理意义额叶－随意运动、高级精神运动额下回后部受损——运动性失语。额中回后部受损——失写症。顶叶－与躯体感觉、味觉、语言等有关。枕叶－与视觉有关。颞叶－与听觉、语言、记忆有关，颞上回后部——感觉性失语症。岛叶－与内脏感觉有关。边缘叶－与情绪、行为、内脏活动有关。中央前回－躯体运动区，管理对侧半身的骨骼肌运动中央后回－躯体感觉区，接受传导对侧半身感觉冲动的纤维大脑分叶的功能及病理意义脑血管疾病出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）xjj（一）脑出血病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、血液病等高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支豆纹动脉从大脑动脉直角出发易形成微动脉瘤发病机制A:皮层出血(皮质动脉穿通支)B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位（外侧纹状体动脉）C:基底动脉环出血（丘脑穿通动脉）D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了（旁正中动脉）E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命（小脑前下动脉分支）临床表现基底节区出血壳核出血：最常见50%-60%头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫偏身感觉障碍对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现丘脑出血24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。脑叶出血5%-10%顶叶出血最常见。额叶：前额痛、呕吐，痫性发作，偏瘫、精神障碍、失语。顶叶：偏瘫、偏身感觉障碍颞叶：中枢性面舌瘫，瘫痪（上肢为主）、失语枕叶：偏盲运动性语言中枢：额下回后部感觉性语言中枢：颞上回后部。临床表现脑干出血10%轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗症(闭锁)或死亡小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血占脑出血的3％～5％原发性、继发性出血量少：头痛，脑膜刺激征阳性出血量大：昏迷、针尖样瞳孔、去脑强直、中枢性高热，多迅速死亡右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收（图）左侧丘脑血肿（图）左侧豆状核血肿2周后吸收（图）右侧基底节区血肿破入脑室系统（图）外囊血肿破入脑室脑血肿破入蛛网膜下腔丘脑血肿破入脑室辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性（禁忌：脑疝形成或小脑出血）血管造影：寻找出血原因辅助检查诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT治疗1.避免颅内压升高绝对卧床休息2～4周、保持呼吸道通畅、头枕冰袋、吸氧2.脱水治疗20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖等3.调控血压：＞200/110mmHg4.止血治疗抗纤溶药：6-氨基已酸/止血环酸、立止血5.防止并发症治疗并发症防治①感染：抗生素②应激性溃疡:抑酸③纠正电解质紊乱④中枢性高热:物理降温⑤痫性发作：安定外科治疗目的：清除血肿，降低颅内压基底节出血：壳核≥30ml丘脑≥15ml小脑：≥10ml脑叶：除血肿较大危及生命宜行内科保守治疗脑室：轻型内科保守，重症：脑室穿刺引流、腰椎穿刺放液常用手术方法①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)3.康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量病例患者男60岁，因“言语不能伴右侧肢体活动受限加重1小时余”于15.05.2101:28收入院。现病史：该患者于一小时前起床时出现言语不能伴右侧肢体活动受限，摔倒一次，立即来我院，急诊查头CT示脑出血，故以“脑出血”收入我科。既往史：脑梗塞病史5年，糖尿病病史5年，应用胰岛素治疗，血糖控制欠佳，脑出血病史2个月余，遗有右肢活动轻度受限。间断血压升高史，胆囊结石病史多年，否认药物过敏史。个人史：吸烟史30年，每日10支左右，否认饮酒史。家族史：家族中兄弟患糖尿病。入院查体：T：37°CP：98次/分，R：20次/分，BP：200/117mmHg平车推人病室，查体欠合作，NS：嗜睡，失语，双眼各方向活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合，左肢肌力5级，肌张力正常，右肢肌力1级，肌张力高，腹壁反射、膝腱、跟腱反射正常Babinski征（-，+），颈软，克氏征阴性。辅助检查（头CT）辅助检查（头CT）头CT头CT入院后其他辅助检查：凝血常规：FIB：7.32g/L生化：CO221.3mmol/L血常规：中性细胞比率：84.6%治疗甘露醇125mlq8h静点甘油果糖250mlbid静点小牛血清去蛋白提取物0.8gqd静点复方氨基酸18AA250mlqd静点奥美拉唑40mgqd静点病情变化患者于02:40左右出现意识不清，呼之不应，查体：浅昏迷状态，呼之不应，有躁动，双瞳孔等大，直径3.0mm，光反射迟钝，右肢肌张力高，左肢有不自主运动，巴彬斯基征双侧阳性心电图：窦性心动过速。予以监护，吸氧，补液对症。病情变化患者于04:20出现发热，体温38.8°C，予肌注安痛定后未降反升至39.1°C，考虑为脑干受压引起中枢性高热。患者中昏迷状态，痰多，为解决服药及进食水问题，予下胃管鼻饲饮食。病情变化05月23日：患者持续高热，伴有潮式呼吸，查体：BP：180/100mmHg，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，复查头CT提示脑出血量增大。治疗上甘露醇调整为q6h一次静点，余治疗抗炎、化痰、（头孢呋辛、氨溴索）补液、对症治疗。（头枕冰袋、物理降温、纠正离子紊乱等）病情变化05月28日患者出现少尿，四肢肢端及阴囊出现水肿。予以呋塞米利尿。病情变化05月30日患者死亡。（二）蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrahage）原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA病因颅内动脉瘤破裂（50%-85%）动静脉畸形（2%）脑底异常血管网病（1%）血管炎、颅内静脉血栓、夹层动脉瘤、血液病1.颅内动脉瘤破裂Willis环分叉2.脑血管畸形大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化颅底A主干临床表现突然起病剧烈头疼、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发病数小时可见脑膜刺激征，少数可出现动眼神经麻痹、轻偏瘫、失语、感觉障碍并发症1.再出血是SAH致命的并发症。出血后一个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色2.脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.脑积水急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关辅助检查颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象CSF检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值MRI,MRA在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。影像学表现（CT）脑池、脑沟密度增高部位：提示出血动脉间接征象脑积水、脑水肿、脑梗死脑内血肿、脑室内血肿、脑疝诊断与鉴别诊断一般CT和MRI诊断明确鉴别诊断其他脑卒中脑膜炎治疗SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理外科手术内科处理一般处理降颅压治疗防治再出血防治迟发性血管痉挛脑脊液置换疗法练习题脑出血的内科疗法中，最重要是：A．降低血压B．控制出血C．控制脑水肿，预防脑疝D．加强护理，注意水与电解质平衡E．气管切开，吸氧练习题一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑；A．内囊内侧和丘脑附近B．外囊附近C．桥脑D．小脑E．内囊内侧扩延至外囊附近练习题蛛网膜下腔出血最常见的病因是：A．高血压B．脑动脉粥样硬化C．先天性脑底动脉瘤D．脑血管畸形E．血液病。练习题高血压动脉硬化性脑出血最常见的破裂血管是A.脉络膜前动脉B.豆纹动脉C.小脑上动脉D.大脑前动脉E.大脑后动脉练习题蛛网膜下腔出血最主要体征是A.乳头水肿B.感觉障碍C.颅神经麻痹D.脑膜刺激征E.玻璃体下出血练习题诊断脑蛛网膜下腔出血具有决定性意义的表现是A.头痛，呕吐B.意识障碍C.脑膜刺激征D.眼底出血E.血性脑脊液脑血栓形成最常见的病因是：A．高血压病B．脑动脉粥样硬化C．各种脑动脉炎D．血压偏低E．红细胞增多症练习题患者,男性,60岁,突然发生右侧上、下肢无力,不能讲话。检查发现右侧偏身感觉缺失、右侧偏瘫,右侧同向性偏盲,运动性失语。临床诊断脑血栓形成。其闭塞的血管最可能是A.左侧椎动脉B.基底动脉C.右侧大脑中动脉D.左侧大脑前动脉E.左侧大脑中动脉练习题一老年男性患者,左侧肢体活动不灵3天,今晨嗜睡。检查:左半身瘫痪,CT脑扫描发现右侧大脑中动脉供血区域有大片楔形低密度灶,应首选哪种治疗措施?A.抑制脑水肿药物B.低分子右旋糖酐C.脑血管扩张药D.抗凝剂E.脑细胞活化剂练习题王某,女,65岁,听不懂别人的话,也不会说话3月,这种语言障碍称为A.运动性失语B.感觉性失语C.命名性失语D.构音不良E.混合性失语练习题李某,男,63岁,1小时前生气时突然头痛,呕吐,右侧肢体无力,10分钟后昏迷。入院检查:血压(220/130mmHg),中度昏迷,右鼻唇沟浅,右侧肢体肌力0级,右Babinski征(+)。脑CT示左基底节区有一个直径为5cm左右的高密度影。入院2小时后,左瞳孔5mm,对光反应消失;右瞳2mm,光反应存在。首选诊断为A.脑血栓形成合并脑疝B.脑栓塞合并脑疝C.脑出血合并脑疝D.蛛网膜下腔出血E.脑出血