脑卒中康复(二)

脑卒中康复（二）李洁辉北京博爱医院T_b目的要求1.掌握偏瘫康复的评定、偏瘫常见的功能障碍2.熟悉卡偏瘫的并发症3.了解偏瘫的定义、引起偏瘫的病因内容介绍1.概况2.偏瘫的定义3.引起偏瘫的病因4.偏瘫康复的评定5.偏瘫常见的功能障碍6.偏瘫的并发症T_e一、概述B_e脑卒中又称急性脑血管病、中风，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤、出现局灶性神经功能缺损为特征。脑卒中大多发生在中老年人，但近年来其发病年龄有年轻化趋势。本病的发病率、患病率、死亡率、致残率及复发率均高。本病是目前全球第二致死原因，也是人类致残最主要的原因，存活患者中75%左右有不同程度的残疾，可出现运动、感觉、语言、认知、脑神经等方面的功能障碍，最常见为偏瘫和失语症。如病后不进行康复或处理不当还可继发废用综合征和误用综合征，使功能障碍更为复杂化，严重影响患者的日常生活及工作，我国每年花在脑血管病防治的经费约100亿元以上，给家庭和社会造成很大负担。因此，对脑卒中进行积极的预防和早诊治、早康复甚为重要。本课主要讨论脑卒中引起偏瘫的康复，其康复的基本原则也适用于颅脑损伤引起的偏瘫。【我的笔记】二、偏瘫的定义B_e偏瘫是由脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜后遗症等脑内病变引起的，以同侧、上下肢随意运动不全或者完全丧失为主要临床表现的综合征。【我的笔记】三、引起偏瘫的病因B_e（一）脑内病变包括脑血管病变（出血性和缺血性）（二）脑外伤包括交通事故损伤、击打性的损伤。【我的笔记】四、偏瘫康复的评定B_e（一）康复评定的定义康复评定是对患者功能状态和潜在能力的判断，也是对患者各方面情况的资料搜集、量化、分析并与正常标准进行比较的过程。（二）评定的形式交谈、观察、检测以及填表。（三）评定的分期分为三期：初期评定、中期评定和末期评定。（四）评定的主要内容主要包括以下几个方面：感觉、肌张力、反射、运动功能、平衡、协调性、基本生活能力（简称ADL）、步态（姿势及能力）。1.感觉的评定感觉分为浅感觉、深感觉和复合觉三大类。浅感觉包括痛、温、触，是皮肤黏膜的感觉。深感觉肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。复合觉包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等，是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较综合而形成的。（1）浅感觉轻度触觉的检查方法：首先让患者闭眼，然后用棉花清刷皮肤，从面部到颈部，然后从上肢到躯干，最后到下肢。痛觉的检查方法：对疼痛较轻的病人，从障碍部开始到正常部；对疼痛过敏的病人，则从正常部位开始，到障碍部，以便于确定病人的病变范围。温度觉的检查方法：让患者闭眼，拿两只试管（冷、热各一只）交替随意刺激皮肤，让患者指出冷和热。接触的时间是2～3秒。（2）深感觉（本体感觉）位置觉的检查方法：首先让患者闭眼，将某部位的肢体移动到一个固定的位置，请患者说出这个位置或用另一肢体来模仿。运动觉的检查方法：让患者闭眼，将某一部位的肢体移动到一个固定的位置，请患者说出肢体运动的方向。振动觉的检查方法：让患者闭眼，将振动音叉放置病人身体骨骼突出的部位。（3）复合觉实体觉的检查方法：给患者一个物品，让患者说出物品的形状。两点辨别觉：也称两点分别觉。人体不同部位有不同的分辨力。2.肌张力的评定目前国际通用Ashworth量表，该表将肌张力分为0-Ⅳ级。0级：无肌张力增高；Ⅰ：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和放松；Ⅰ+：肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小阻力；Ⅱ：肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，即张力明显增加，但受累部分仍能容易地移动；Ⅲ：肌张力严重增高，被动运动困难；Ⅳ：强直，受累部分被动屈伸时呈强直状态而不能动。3.反射的检查偏瘫的病人我们一般检查深反射和病理反射。深反射包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛。病理反射包括Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征。4.运动功能的评定现在国际通用的运动功能评定有Brunnstrom评定法，和在Brunnstrom评定法的基础上建立的上田敏评定方法、Fusl-Meyer评定法、综合评定表评定法。下面介绍Brunnstrom评定法各部位和分期的特点。上肢：1期：无任何运动，2期：仅出现共同运动模式，3期：可随意发起共同运动；4期：出现脱离共同运动的活动：肩0°肘屈90°下前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可触及腰骶部；5期：出现相对独立的共同运动活动：肘伸直肩外展90°；肘伸直肩前屈30°~90°时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头；6期：运动协调接近正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比非受累侧慢(5s）。手：1期：没有任何运动；2期：仅有极细微屈伸；3期：钩状抓握，不能伸指；4期：能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动；5期：可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展；6期：所有抓握均能完成，但速度和准确性比非受累侧差。下肢：仅有极少的随意运动；3期：坐和站位上，有髋、膝、踝共同性屈曲；4期：坐位屈膝小于90º，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈；5期：健腿站，患腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）；6期：在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足内外翻。5.平衡功能的评定平衡功能分为两大类：静态平衡和动态平衡。（1）静态平衡静态平衡有以下几个评定的方法：睁眼保持坐位、闭眼保持坐位；睁眼保持立位和闭眼保持立位；双足并行站立，双足足跟碰足尖站立；单脚交替支撑站立。（2）动态平衡保持坐位、立位时推动患者让他的头、颈、上肢及躯干在移动的情况下保持平衡。包括以下几个方面：足跟碰足趾走直线；走标记物；侧方行走、倒行或走圆圈。评分的方法：4分是完全能完成；3分是能完成活动，但需要较少的躯干接触才能保持平衡；2分是能完成活动但需要较多的躯干接触才能保持平衡；1分是不能完成活动。6.协调功能的评定（1）指鼻实验：让患者指自己的鼻子，然后再指治疗师的手指。（2）翻找实验：也叫反复运动障碍性实验。让患者的手心、手背来回翻动，然后观察翻动的能力如何。（3）快速定位觉检查：治疗师拿住患者正常的肢体，用患者的患侧肢体来触治疗师的手，观察病人是否能触到，或触的位置、速度、准确性。7.步态功能的评定偏瘫的异常步态包括有足内翻步态、膝内翻膝、反张步、划圈步态。正常步行周期分为支撑期和摆动期。支撑期包括有6个小期。第一期是足跟着地期；第二期是足底着地期；第三是中心转移期；第四是足跟离地期；第五是膝关节屈曲期；第六是足尖离地期。摆动期包括4个小期：第一是足上提期；第二是膝关节最大屈曲期；第三是髋关节最大屈曲期；第四是足跟着地期。评价的要点：首先观察病人整体的姿势状况，从头、肩到躯干、足。观察病人的平衡能力、关节活动度是否正常、有没有疼痛。第二是观察步态。观察步态时，一般是从前后左右几个不同的角度来观察，观察是否对称，步幅的大小，上肢的摆动，髋、膝、踝关节如何等等。【我的笔记】五、偏瘫常见的功能障碍B_e偏瘫有四大障碍：运动功能障碍、感觉功能障碍、语言障碍、认知障碍。在这着重讲运动障碍。（一）运动障碍1.迟缓期迟缓期是全身上下完全迟缓的状态。表现为头、肩就懒散地放置在床上，上肢、下肢表现为外旋。2.痉挛期痉挛期一般是出现了异常的姿势反射。躯干向患侧屈曲，并向后方旋转。肩关节内收、内旋，肘关节屈曲、旋后，手指屈曲和内手收，骨盆上抬并向后方旋转，髋关节伸展和外旋，膝关节伸展，踝关节屈曲内翻，足趾屈曲内收。（二）感觉功能障碍主要表现为痛觉、温度觉、触压觉、本体感觉和视觉的障碍。（三）语言障碍主要是失语症和构音障碍两大类。失语症包括运动性失语、感觉性失语、完全性失语、命名性失语、阅读障碍和书写障碍。（四）认知障碍包括定向力、注意力、记忆力、思维等功能障碍及失用症和失任症等知觉障碍。六、偏瘫的并发症B_e偏瘫的常见并发症有：挛缩、异位性骨化、起立性低血压、肩关节半脱位。【我的笔记】