脑卒中康复(四)

脑卒中康复（四）李洁辉北京博爱医院T_b目的要求1.掌握早期康复训练方法2.掌握恢复期康复训练方法3.了解恢复期康复训练方法的目的内容介绍1.早期康复训练方法2.恢复期康复训练方法T_e一、早期康复训练方法B_e（一）骨盆控制和躯干旋转训练1.骨盆控制让患者保持端坐位，治疗师坐在患者的患侧，让患者双下肢做内收内旋的动作。2.髋内收患者的患侧髋关节在内收位，治疗师在膝关节可以加一点辅助，让病人的臀部能尽量抬起，骨盆呈旋前的角度。（二）移乘训练无论是从床上往轮椅上移，还是从轮椅往床上移，都必须让健侧离转移的目标较近。健侧靠近床的这侧，让病人躯干充分前曲，健手可以放在床上。然后把臀部抬起，以健侧的下肢为轴心这样转过去，这是最容易的一种转移方法。（三）手膝位和跪地位训练四点保持：训练时让病人静止在某个位置，一定要让重心放在中间，然后慢慢向患侧移。如果移乘比较困难，治疗师可以跪在患者的患侧来辅助。三点保持：一侧上肢加两个下肢，或两个上肢加一个下肢，这样交叉来做，也是重心左右和前后转移。两点支撑：一侧上肢和对侧的下肢来保持。训练时也是重心向前、向后、向斜前方和斜后方来转移训练。双腿跪位训练：也是让患者的重心左右转移。在跪立位前，我们要充分检查股四头肌肌腱是否短缩。如果短缩，那么患者可能不能维持住。单膝立位：患者患侧跪在床上，然后健侧支撑在床上。为了安全起见，在旁边放一个台子。（四）上肢训练1.肩胛带活动训练治疗师两手一前一后保护住肩关节，然后，充分做肩胛带活动。做这个活动时，不是做肩关节的活动。因为患者偏瘫后，肩关节的韧带较松，关节囊很松，如何活动性很差时做肩关节的活动，很容易造成肩关节的损伤。所以，在这之前一定要做肩胛带的活动。2.伸展患侧躯干训练3.防止肩胛带后撤训练患者取仰卧位，肩关节屈曲90度，肘关节尽量伸直，治疗师的一手放在肘关节处，防止屈曲，另一手用手掌给他一个向下的阻力，让患者向上推治疗师的手。4.伸肘训练治疗师让患者保持在肩屈曲的状况下，一手要在肘关节的地方，给病人一个辅助，防止伸展，另一手在肱三头肌肌腱的位置刺激病人进行肘的伸展。（五）立位训练1.立位重心转移治疗师站在患者的患侧，让患者的上肢外展，肘关节伸展。治疗师一手托在患者的肘关节下，另一手放在骨盆处，辅助患者把重心充分转移到患侧。2.提腿训练提腿训练可以在平行杆里进行。因为在平行杆里患者比较安全。治疗师坐在患者的患侧，一手放在患者脚的后边，一手放在前边，辅助地来提起足跟，然后往前迈。我们可以加一个障碍物，根据患者的能力大小，障碍物可以从低到高来加。但要注意患者迈的姿势不能是外展外旋，一定要以一个正确的姿势来迈。3.患侧下肢负重训练例如左腿是健侧，把健侧抬起来，然后重心充分放在患侧上。4.膝关节控制能力训练让病人用患侧支撑，然后健侧抬起，治疗师坐在患者的前边，手放在患侧的膝关节处加以保护。可以一手放在前边，另一手放在后边，防止过度的屈曲和过度的伸展。5.髋伸展、膝屈曲训练髋伸展、膝关节屈曲属于分离运动，在站立位下进行。例如病人左侧是患侧，治疗师蹲在病人的患侧，在髋关节伸展时，让病人主动做膝关节的屈曲。但要注意治疗师的手要放在病人的臀部，不让病人过度屈曲髋关节，下肢屈曲的角度尽量曲到位。【我的笔记】二、恢复期康复训练方法B_e（一）目的1.促进随意运动。2.维持和改善关节活动度。3.维持和强化激励。4.获得基本的动作能力，包括平衡和耐久力。（二）坐位训练坐位保持能力包括稳定性和耐久性。1.禁忌证（1）进行型障碍。（2）理解能力障碍。（3）全身状况不稳定。2.实施标准（1）测定开始前后5分钟、15分钟、30分钟后的血压和脉搏。（2）在完成30度、45度、60度、80度四个阶段，取坐位30分钟以上后，才能进行下一个阶段的训练。即在四个角度必须能保持在30分钟，才能往下做下一个角度。（3）一天2次的坐位进食。（3）最高保持30分钟后，开始进行轮椅坐位的训练。3.终止训练的标准（1）进行型障碍。（2）血压在30mm/hg以下，脉搏增加到开始前的30%以上，或每分钟120次以上。（3）有起立性低血压。4.训练顺序在可摇的床或轮椅上进行被动坐位保持，逐渐过渡到独立坐位，然后过度到静态平衡和动态平衡，最后是结合上肢动作的训练。5.运动方法（1）被动的坐位保持运动。取膝关节屈曲位，1周或10天内坐位保持30分钟，最终达到90度的坐位。（2）主动的坐位保持运动。健手放在坐面上进行坐位保持的训练。（3）立位保持动作。被动站立（借助站立）：目标是站立80度可以保持在30分钟。主动站立的开始时间：在轮椅上能保持稳定的坐位；健侧上下有足够的力量保持立位。训练方法：尽可能保持左右对称，可以利用姿势镜，让病人自己维持；避免腰膝的过度弯曲，以及膝反张；最长保持五分钟；指导患者重心向患侧转移，然后控制膝和踝关节。（三）步行周期的观察分为足跟着地期、支撑终期、推离期和摆动终期几个期来观察。1.足跟着地期从侧方观察的正常状况：头部和躯干垂直；骨盆轻度前倾；右膝伸展；小腿为直角。异常状况：头和躯干过度前曲；骨盆后倾；膝关节过伸展；全足着地。从前方观察的正常状况：头和躯干对称垂直；下肢相对骨盆垂直；从足前部可以看到足底面。异常的状况：躯干侧方移动，下肢外旋；下肢相对髋关节呈外展位；从前部看不到足心。支撑终期正常的状况：头和躯干垂直；骨盆有轻度向对侧旋转；下肢相对髋关节轻度外旋。异常的状况：头和躯干倾斜；下肢外旋；足内翻或外翻。推离期从侧面看正常状况：右上肢在体侧的正中线，骨盆轻度旋转，膝关节轻度屈曲。异常状况：骨盆过度前倾，膝关节屈曲增大。摆动终期的正常状况：右侧有轻度的肘屈曲；左肘伸展；下肢轻度外旋；从后方看足前面着地，足根抬起。异常状况：双腕距体侧有左右差，双肘都屈曲；下肢有很强的外旋；从后面看不到足底，足跟抬起时看不到足前面着地。从侧方看，正常时骨盆轻度前倾，两侧几乎在体侧的中心线，髋和膝关节屈曲。异常时骨盆后倾，较强的髋关节和膝关节屈曲，组织不能伸。从正面看，正常时头和躯干垂直，骨盆在摆动时有轻度下降，下肢相对骨盆垂直，下肢相对骨盆有轻度外旋，足对应小腿为直角。异常时躯干向左侧下降，右侧骨盆上抬；下肢外旋位，不能看到足前部，下垂外翻。（四）影响偏瘫步态的因素1.痉挛瘫痪2.姿势调节能力障碍3.高级脑技能障碍4.感觉障碍5.运动调整协调性障碍（五）偏瘫主要的异常步态1.足下垂内翻步态2.反掌步态3.膝屈曲步态4.剪刀步态5.骨盆上提步态【我的笔记】（六）改善步态的训练1.前后迈步训练让患者站立在平行杠里，前面放一个障碍物，然后让病人迈过障碍物，这时要注意病人髋关节屈曲的角度、关节屈曲的角度，以及在摆动中期时，踝关节必须被曲，落地时要足跟着地。让病人尽量放慢速度，速度越慢，我们越看得清楚动作，可以更好的指导。2.侧方行走训练目的是练习患侧的重心转移以及踝关节的外翻，对抗异常姿势。在病人能直走的状况下进行。3.交差步态训练目的是充分让病人练习重心的转移。4.后方引导性训练主要是训练上肢的摆摆臂。治疗师的双手在病人的双手处进行辅助，然后迈腿的同时给病人加一个摆臂，摆臂的同时加一个躯干旋转，这是正常步行的训练方法。5.骨盆旋转训练治疗师的手放在病人髂前上脊稍微靠后的地方，在病人迈步的同时辅助病人的骨盆进行旋转。6.肩部旋转训练目的是训练病人躯干的旋转能力，在不同的位置来辅助。7.前方引导训练目的是训练病人的躯干旋转，治疗师站在病人的后面或前面都可以。8.扶持步行训练即辅助性的步行训练，可以利用矫形器具和手杖矫形器具来进行训练。包括下面几个器具：（1）踝足矫形器（AFO）目的是防止足内翻和。优点：矫正效果较彻底；缺点：病人的不适感。（2）绷带矫正法优点：比较舒适；缺点：不如矫形器强度大。9.上下台阶训练上下台阶训练的原则是上台阶时一定要用健侧上。因为上台阶抬起健侧腿时骨盆不容易上提、关节不容易内翻，相对的病人来说比较容易，病人相对比较容易，这是从安全性的角度来考虑的，反之，如果抬患腿，身体躯干容易失去平衡，容易摔倒。下台阶和上台阶相反，要用患侧先下，这也是从安全的角度来考虑的，因为下台阶相对于上台阶更危险，如果失去平衡，很容易从前面摔下去，病人非常危险。所以重心转移到健侧相对于患侧来说，更容易保持平衡。还有一个是因为下台阶时支撑的这条腿必须要有膝关节屈曲的过程，如果是健侧下，让患腿进行膝关节屈曲，它的功能很差，容易摔倒。10.铸型的应用【我的笔记】