脑卒中的急救与预防.

卒中救治的关键：时间就是脑•缺血性卒中治疗时间窗–静脉溶栓：3小时内，约11%到达–动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达•目前约90%-95%以上的患者没有得到溶栓治疗•超过治疗时间窗是主要原因•延误时间的主要原因：院外及院内耽误•院前处理的关键：缩短到院时间•关键：及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员）•需公众和医疗系统紧密配合、协作–公众•充分认识卒中危害、及时就诊重要性•有识别症状的基本常识•强化及时转运的意识和行动–医疗卫生组织系统•创造早期救治条件卒中的院前处理对公众的教育•强化“时间就是脑”的观念脑卒中的识别：突然发作–一侧化的无力或麻木–语言障碍–既往少见的严重头痛、呕吐–视物旋转或平衡障碍–意识障碍•迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。•采取减少延误的措施：快拨急救电话等医疗卫生组织系统•组织措施–各医院应制定卒中救治计划和措施（急诊科做好快速出诊接回病人的准备）–取得当地政府的支持（如急救中心120）•避免延误–多学科协调、紧密配合–建立绿色通道•现场及救护车上的处理现场及救护车上的处理•监测和维持生命体征•保持呼吸道通畅•昏迷者应侧卧位•防止头部震动•对症处理•收集有关诊治信息（起病时间）•通知医院启动绿色通道•尽可能提前采集血液标本•急诊诊断•分析步骤–是否为卒中–卒中类型及亚型–若为缺血性卒中是否有溶栓指征•急诊处理–基本生命支持（生命体征的监护和维持）–需紧急处理的情况（严重颅高压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等）急诊处理（1）一、基本生命支持•确保呼吸道通畅：必要时气管插管或机械通气•呕吐或上消化道出血：及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎•对缺氧者予以吸氧，必要时辅以机械通气•观察及处理心脏情况急诊处理（2）二、需紧急处理情况•严重高颅压•消化道出血•癫痫•高热•血糖严重异常•血压过高或过低的调控急诊处理流程简图缺血性卒中发病3－6h无禁忌证者考虑溶栓治疗疑似脑卒中病人生命体征评估生命体征稳定头颅CT/MRI脑血管病病房、卒中单元抢救不稳定确定为脑卒中病人有指征者采用手术或介入治疗脑血管病的一级预防第一我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二脑血管病的危险因素及干预管理措施第三健康教育的内容与方法第一我国脑血管病的流行现状与发展趋势0501001502002503001957196319751980198519901995心脑血管病传染病（年）我国近年心脑血管病上升情况我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）2191167191851423940100200300400500600700800发病率死亡率患病率/10万人城市农村0204060801001201401608889909192939495969798992012男女脑卒中死亡率变化趋势（城市）（年）死亡率/10万0204060801001201401608889909192939495969798992012男女脑卒中死亡率变化趋势（农村）（年）死亡率/10万中国脑卒中的流行现状•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万第二脑血管病的危险因素及干预管理措施脑卒中的危险因素（1）•年龄•吸烟•性别•酗酒•高血压•血脂异常•心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•TIA脑卒中的危险因素（2）•肥胖•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•其它疾病高血压与脑卒中•美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(6～25年)•人群平均舒张压每升高7.5mmHg脑卒中发病率增加46%…我国高血压患者的增长速度03000600090001200015000180001959年1979年1991年2002年9000万3000万6000万1.6亿20021991知晓率：30.2％26.6％治疗率：24.7％12.2％控制率：6.1％2.9％我国人群高血压的“三率”变化血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南—2004）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90高血压建议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每2～3个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。降压目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快防治高血压的非药物措施措施目标减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～24。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精20～30g，女性15～20g，孕妇不饮酒。高血压患者的随访1.中危及低危患者：至少每6个月随访一次2.药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显3.高危及很高危患者：至少每3个月随访一次不良反应，可加用另一类药物合并治疗4.如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗5.各类患者都应强化改善生活方式心脏病与脑卒中•心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞心脏病•心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。•非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；•口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率高危因素危险分层脑卒中发生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65岁，无其他危险因素1.0高血压＜65岁，≥1个其他危险因素4.9糖尿病65～75岁，无其他危险因素4.365～75岁，≥1个其他危险因素5.7高龄＞75岁，无其他危险因素3.5＞75岁，≥1个其他危险因素8.1（心脏病）建议1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄75岁者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等被动吸烟同样有害（RR＝1.82）吸烟与脑卒中（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.8～3.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为2.5～5.7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.5～3.5吸烟建议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围需治疗水平TC5.20（200mg/dl）5.72（220mg/dl）TG1.70（150mg/dl）1.70（150mg/dl）HDL-C1.04（40mg/dl）0.90（35mg/dl）LDL-C2.58（100mg/dl）3.64（140mg/dl）血脂异常建议：1、成年人应定期复查血脂；2、重视并采用生活方式治疗；3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；5、LDL≺160mg/dl,≺130mg/dl,≺100mg/dl无CHD和＜2个CHD危险因素者，目标：160mg/dl无CHD但＞2个CHD危险因素者，目标：130mg/dl确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl糖尿病与脑卒中糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4倍。我国人群糖尿病患病率调查资料12.83.200.511.522.533.5198019941996（年）(%)糖尿病的诊断标准（中国糖尿病指南—2003）1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平：≥7.01mmol/L（126mg/dl)或3、OGTT试验中，2hPG水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)糖尿病建议：1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。糖尿病的控制目标（1）项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.07.0非空腹4.4～8.0≤10.010.0HbA1c（%）6.56.5～7.57.5血压（mmHg）130/80130/80≥140/90～140/90BMI(kg/m2）男性2527≥27女性2426≥26糖尿病的（血脂）控制目标（2）项目理想良好差TC（mmol/L）4.5(173mg)≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）1.1(42mg)1.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）1.5(132mg)1.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）2.6(100mg)2.6～3.3≥3.3饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。(1个“drink”相当于11-14g酒精含量)饮酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄50%的捡出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%～99%者卒中发生率为2.9%颈动脉狭窄建议：1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管