脑卒中的诊断与治疗.

脑卒中诊断与治疗中南大学湘雅二医院熊光仲概述脑血管病近年来已成为成年人死亡的首位因素，每年新发病人超150万，死亡约120万，存活者中3/4的病人留有不同程度的后遗症；脑卒中分为出血性和缺血性两大类，前者发病急，进展快，死亡、残废率高，约80%左右。高血压（H高血压）、动脉硬化是高血压脑出血常见因素和危险因素，多见于50岁以上者。高血压脑出血多因血压突然增高而致微小动脉瘤破裂所致，微小动脉瘤是高血压动脉硬化的一种病理改变。缺血性中风（脑血栓）是常见病，占卒中的80%多见于老年人，且男性多发。血栓常发生在大脑中动脉、颈内动脉和基底动脉。血栓的形成常由多种因素、疾病或并发症引起，其中高血压引起血栓的原因有：1、高血压（H高血压）患者都伴有血脂异常的现象，容易发生高血脂，加速动脉硬化。小动脉管壁发生病变，管腔变硬，内膜增厚，当出现管腔狭窄或闭塞时，可导致相应组织的缺血、缺氧而发生血栓形成。脑卒中形成原因（病理）脑卒中形成原因2、高血压还可引起细小动脉硬化，管壁透明样变性，纤维素样坏死，进而形成微小动脉瘤，当血压骤升时，可使这种已经变硬脆弱的血管瘤破裂出血，而发生脑、心、肾等出血。其中脑出血多见。脑的供血动脉大脑底2条大脑前动脉和2条大脑后动脉组成了一个动脉环，称脑底动脉环。从该处发出血管分支，向脑提供含氧血。CTA动脉粥样硬化外观WesselsetalStroke2004;35;18473DcolordopplervsDSA(75%stenosisbothmethods)WesselsetalStroke2004;35;1847Case,right-handedmale,42-yearold,wasadmittedduetorecurrentattacksofBroca’saphasiaandweaknessofrightextremitiesfor1month阻塞栓子阻塞了大脑动脉，使脑局部缺少含氧血。如果影响到脑的前部，随后很可能发生卒中。分散正常的血流中冲碎和分散了血凝块，含氧血再次分布到脑缺血部位，症状消失。缺血的病理生理斑块破裂导致动脉粥样血栓形成Adaptedfrom:FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬细胞组织因子纤维蛋白聚集的血小板血流血小板活化是缺血性脑血管病形成的重要原因AggregationofplateletsintoathrombusPlateletsEndothelialcellsSubendothelialspacePlateletsadheringtosubendothelialspacePlateletthrombusPlateletAdhesionandActivationNormalplateletsinflowingbloodPlateletsadheringtodamagedendotheliumandundergoingactivationPlateletAggregation结实但是可逆的粘附不可逆的粘附圆饼状未被激活血小板的扫描电镜照片活化的聚集血小板显示纤维蛋白丝Flowingdisc-shapedplateletRollingball-shapedplateletHemisphere-shapedplateletSpreadingplatelet血栓血栓表面有伪足的血小板Nilsson,1984M2PhysicistwinsNobelPrizeforMedicine2003PaulC.LauterburPaulC.LauterburSirPeterMansfieldPhysicistwinsNobelPrizeforMedicine2003PaulC.LauterburPaulC.LauterburSirPeterMansfield脑梗塞脑干出血基底节出血图为传统概念的缺血性半暗带的Mismatch模型。浅蓝色代表DWI的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。图为新的缺血性半暗带的Mismatch模型，分四个区域。粉红色代表良性低灌注区；黄色代表灌注异常区；浅蓝色代表弥散异常区；深蓝色为核心坏死区。使用MRI识别半暗带SubstituteClockbyPathophysiology:PerfusionCTCourtesyM.Wintermark,LausanneWH2004SubstituteClockbyPathophysiology:MismatchMRICourtesyJFiebachandSHeyland,HeidelbergWH2004CT灌注成像检查技术－图像后处理Pre-Post-CT灌注成像检查技术－图像后处理SymptomaticICH:Allcases3.5%vs1%Partiallyrecovered(MMT:3-4/5)Notrecovered(MMT:0/5)Fullyrecovered(ManualMuscleTest:5/5)DTItractographymaypredictoutcome.Patient1(outside)Patient2(partiallyinside)Patient3(inside)脑卒中的主要表现：意识障碍血压改变（高、低），呼吸、脉搏改变语言障碍动运等障碍（三偏征）。脑梗塞多在安静时发病，清晨、早上多见，血压不高，或低。脑出血多在活动中、后发病，上午10点及中午后发病多，多见血压高。CT可鉴别。脑梗塞低密度像，脑出血高密度像。Hcy导致血管硬化过程示意图一、Hcy研究回顾H型高血压的定义什么是H型高血压？人体血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l时称为高同型半胱氨酸血症*3*4，这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压相对于以冠心病为主要危害的C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），H型高血压主要危害脑血管。*3Circulation,2006.113:39:e409-449*4SelhubJ，DAngeloA.Relationshipbetweenhomocysteineandthromboticdisease.MedSci，1998，316（2）:129～141.高血压、高血压如果合并高同型半胱氨酸血症（H型高血压）是卒中最重要的危险因素。血同型半胱氨酸升高5umol/L,卒中风险增加59%；同型半胱氨酸降低3umol/L，可减少卒中风险约24%。国内研究也发现，高同型半胱氨酸人群中风危险增加了87%。据调查结果显示，我国高血压人群伴HCY的比率很高，而脑卒中发生率还在以每年8.7%的速度增加，预计到2020年我国每年新发现脑卒中的病人将由现在的200万增至370万，而与此同时西方国家的脑卒中发生率则呈现明显的下降趋势。这就是我们为什么要提高对H型高血压的认识，并注意防治的原因。根据病因，H型高血压治疗也应当双管齐下——降压、降同型半胱氨酸。2008年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加2020年脑卒中280万脑卒中达370万我国脑卒中的发病率2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果脑卒中的危险因素高血压吸烟肥胖种族基因房颤男性高龄高同型半胱氨酸血症（Hcy）?心脑血管病家族史血脂紊乱脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义美国中国5位外1:228%25%8-10mol/L*对比观察脑卒中导致死亡脑卒中：冠心病高血压高胆固醇血症血浆Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618BMJ,2002;325;1202-1206与冠心病比较，Hcy与脑卒中关联更为密切我国高血压患者75%伴有HCY增高91%63%75%中华内科杂志2008；vol.47;No.12北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618中国人群研究同样表明：HCY+高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件HuoYetal.2009(paperunderreview)P0.001P=0.001P0.001P=0.002脑卒中的警示统计显示：脑卒中目前是我国国民第一位死因，具有高发生、高致残、高致死率和高复发率的特征，每年以8.7%的速率迅速增长。全国每年新发约200万例，死亡150万人。每15秒发生一例脑卒中，每20秒一例脑卒中死亡，其肆虐生命和幸福的威胁超过了传染病、矿难交通事故、甚至战争，是“一项被忽视的国民健康工程”！50高血压，高同型半胱氨酸血症和中风高血压+高同型半胱氨酸血症中风风险增加12倍同型半胱氨酸，高血压和中风风险一项前瞻，嵌入式病例对照试验Dr.XipingXuetal.Hcy是脑卒中的独立危险因素近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素Recentstudyshownthat“elevatedhomocysteinelevelwastheonlyvascularriskfactorindependentlyassociatedwithstroke”09JulyVolume17,Issue4,Pages165-168(July2008)JStrokeCerebrovascDis2008;17:165-168脑卒中的诊断1，临床表现2，症壮、体征3，检查4，CT脑卒中非手术治疗1.一般治疗：监护、上O2等，维持生命体征；2.降血压，维持血压在150-160/90-95mmHg左右，常用硝普钠，利血平等（脑梗塞不主张）；3.脱水利尿，常用甘露醇、速尿等（脑梗塞慎重，合并脑水肿时应用）；并维持水电解质、酸碱平衡；4.脑出血酌情使用止血药：如立止血、EACA、止血敏等；5.酌情使用抗生素，青霉素、头孢等；6.降温，物理方法或用冰毯机等；7.神经营养药：胞二磷胆碱、白蛋白、神经节苷酯等。8.适时行CT等检查（一）脑缺血治疗：1.一般治疗，监护、上O2，维持生命体征等；2.应用扩血管药物，如血塞能、桂派剂特、依达拉奉；3.酌情使用脱水利尿药（无脑水肿者不用）；4.其他同脑出血；5.适时行高压氧治疗。缺血性脑中风的急诊处理原则方法黄金90分钟建立再灌注，及时疏通血管，挽救处于半暗带的神经细胞及梗死脑组织；减轻脑伤害。抗凝治疗，防止病情进展，再梗塞；降纤溶酶（溶栓）治疗，防止病情进展；抗血小板聚集，防病情进展、复发；神经保护剂治疗，血管再通后促进坏死脑组织恢复；改善血粘度过高和血容量不足的辅助治疗。rt-PA(爱通立)溶栓治疗的病人选择缺血性中风引起的可测定的神经功能缺失；神经系统体征不能自发消失，不缓解并独立存在；严重功能缺失的病人治疗时要谨慎；中风症状不支持蛛网膜下腔出血的诊断；rt-PA(爱通立)溶栓治疗的病人选择发病时间不超过3小时，3个月内无中风史，头部外伤史和心肌梗死历史；3周内无胃肠道或泌尿道出血史，2周内无重大手术史，1周内无不能以压迫止血部位的血管穿剌史；既往无颅内出血史，近无活动性出血或急性外伤证据；rt-PA(爱通立)溶栓治疗的病人选择无血压升高（≥BP185/110mm）；近无口服抗凝剂或虽然服用抗凝剂，但INR≤1.5；48小时内曾用肝素治疗，但APTT在正常范围内；血小板计数≥10万mm2，血糖≥2.7mmol/L(50mg/dl)rt-PA(爱通立)溶栓治疗的病人选择无癫痫发作；CT未发现有多发性脑梗塞；病人及家属对rt-PA溶栓治疗同意并理解签字。rt-PA静脉给药治疗方案rt-PA0.9mg/kg（最大剂量≤90mg）静脉点滴给药（＞60分钟）或10%剂量1次静脉推注（（＞1分钟），剩余量在随后60分钟持续静脉滴注。rt-PA输注期间每15分钟，接下来的6小时内每30分钟并在余下的时间内每1小时进行一次神经学及生命体征评估直到24小时；病人必须在抢救室或重症监护病房内进行监护治疗。病人出现严