脑卒中综合防治患者.

宝鸡市第二人民医院王英副主任医师脑卒中综合防治•第三大死因•每年新发脑卒中患者550,000人•每年死于脑卒中患者150,000人•脑卒中存活病人3,820,000人•是成人致残的主要原因•是出院后需长期护理的主要疾病•每年经济损失180亿美元美国的脑卒中现状•第一／二大死因•每年新发脑卒中患者1,500,000人•每年死于脑卒中患者1,000,000人•脑卒中存活病6,000,000人•是成人致残的主要原因•出院后需长期护理的主要疾病•每年经济损失100亿人民币中国的脑卒中现状脑卒中概述•脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍，可分为缺血性和出血性脑卒中两大类，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，主要病因为高血压性脑动脉硬化和脑动脉粥样硬化。脑卒中致残率很高，在存活的脑卒中患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%，严重影响了患者的生活质量脑卒中的识别•脑卒中的常见症状及特点：•（1）症状突然发生；•（2）一侧肢体伴或不伴面部无力、沉重或麻木；•（3）一侧面部麻木或口角歪斜；•（4）说话不清或理解语言困难；•（5）双眼向一侧凝视；•（6）一侧或双眼视力丧失或模糊；•（7）视物旋转或平衡障碍；•（8）既往少见的严重头痛、呕吐；•（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。脑卒中的危险因素及其干预管理脑卒中的危险因素分为可干预和不可干预两种不可干预的危险因素:年龄、性别、种族、家族遗传可干预的危险因素:高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄、吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育运动、肥胖、情志调护、代谢综合征其它潜在的危险因素(需进一步研究)：高胱氨酸血症、抗磷脂抗体、主动脉弓斑块、口服避孕药、偏头痛不可干预的危险因素•年龄55岁后每增加10岁，脑卒中发生率加倍•性别脑卒中在男性的发病率比女性高19%•种族美国黑人与白人相比，男性脑卒中死亡率增加98%，女性增加77%。1996HeartandStrokeFacts.Dallas,TX:AmericanHeartAssociation;1996:11.可干预的危险因素高血压国内外几乎所有研究均证实高血压是脑卒中最重要的危险因素，控制高血压可以明显减少脑卒中，同时也有助于减少其他靶器官损害。提高对血压的自我知晓程度，合理用药，规律测量血压，按时随诊，及时调整用药，直至达到目标血压水平。一般需长期服药，不能随意停药。很多基层医院患者服药依从性差，这一点要特别注意。•2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿•高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的高血压的流行病学情况在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压。高血压的定义类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090我国高血压水平的定义和分类若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级高血压治疗一、非药物治疗1.减轻体重降体重指数控制在＜25。2.减少钠盐摄入成人每日食盐量以不超过6g为宜。3.补充钙和钾盐进食蔬菜水果4.减少脂肪摄入脂肪量控制在总热量的25%以下。5.限制饮酒饮酒量不超过相当于50g乙醇的量6.增加运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，稳定血压水平。7.保持健康心态：宽松、平和、乐观。二、药物治疗高血压2级以上患者（≥160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管分层的角度，高危和极高危必须使用降压药的强化治疗。普通高血压患者血压降至小于140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至140-150mmHg，舒张压90mmHg但不低于65-70mmHg如能耐受，还可进一步降低。高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要。血压控制的目标值抗高血压治疗的绝对效益据国际大量随机化对照的降压临床试验结果，收缩压每降低10~14mmHg或/和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。高血压的药物治疗•自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。•强烈推荐使用每日一次，24小时有效的长效制剂，其标志之一是降压谷峰比值50%，此类药物还可增加治疗的依从性。•单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗•判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间•高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗药物治疗的原则定义：高血压急症（emergency）定义为收缩压或舒张压急剧增高（如舒张压增高到120~130mmHg以上），同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损伤。与高血压急症不同，如果患者的血压重度增高，但无急性靶器官损害的证据，则定义为高血压次急症（urgency）。两者统称为高血压危象。高血压危象处理：高血压急症（emergency）通过静脉给药的方法使高血压立即降低。高血压次急症（urgency）对于此类患者需要在24-48小时内使血压逐渐下降。高血压危象可干预的危险因素糖尿病糖尿病是脑卒中的重要危险因素。脑卒中的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及病情控制程度有关，因此应重视对糖尿病的预防和控制。必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖，注意监测尿糖、血糖及糖化血红蛋白。糖尿病的定义•是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。糖尿病诊断标准•1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L•2.空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L•3.葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L.满足上述条件之一即可诊断糖尿病糖尿病并发症1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染2.慢性并发症：大血管病变主要引起大、中动脉粥样硬化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。微血管病变发生在微小动脉和微小静脉之间。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织、其中以糖尿病肾病和视网膜病变为重要。3.神经病变4.眼的其他病变5.糖尿病足糖尿病的治疗•1.饮食控制•2.运动疗法•3.血糖监测•4.药物治疗•5.糖尿病教育可干预的危险因素血脂异常大量研究证实，血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低与心脑血管疾关系密切。血脂异常合并有其他危险因素。1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33血脂异常的治疗一般治疗：通过改善生活习惯，调节血脂药物治疗：1.主要降低血胆固醇，也降低血甘油三脂的药物2.主要降低甘油三酯，也降低血胆固醇的药物3.烟酸类4.胆酸隔置剂血脂异常的一般治疗•1.控制膳食总容量，以维持正常体重，40岁以上尤应预防发胖。正常体重计算：体重指数（BMI)=体重（kg）/身高（m）2，一般以20-24为正常范围。•2.超过正常体重者，应减少每日进食的热量，食用低脂、低胆固醇膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C和植物蛋白的食物。尽量食用植物油。•3.年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物。•4.已确诊有冠心病者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者同时限制食盐。•5.适当的体育劳动和体育活动。•6.提倡不吸烟不饮酒。血脂异常的药物治疗•他汀类•贝特类•烟酸类•胆酸螯合剂•胆固醇吸收抑制剂•其他:普罗布考,-3脂肪酸可干预的危险因素心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。积极进行抗栓治疗可以减少脑卒中的发生。据总体估计，约有20%的缺血性脑卒中是心源性栓塞。40、岁以上成年人应定期体检，早期发现心脏病，确诊后应积极治疗。可干预的危险因素颈动脉狭窄颈动脉狭窄也是脑卒中的危险因素，合理干预可以减少脑卒中的发生。无症状性颈动脉狭窄首选内科治疗。重度狭窄者，可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗。可干预的危险因素吸烟有报道显示，吸烟多较吸烟少者脑卒中危险增加2倍，同时长期吸烟也是脑梗死复发的重要因素。吸烟影响全身的血管和血液系统，加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水平，因此脑卒中患者要绝对戒烟。可干预的危险因素饮酒酒精摄入量和出血性脑卒中有直接的剂量相关性，饮酒一定要适度，男性每日饮酒量白酒应＜1两，啤酒＜1瓶，女性减半。对不饮酒者不提倡少量饮酒来预防脑卒中。可干预的危险因素饮食不合理每天增加1盘水果和蔬菜可以使脑卒中的危险降低6%。提倡每日饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，应限制食盐摄入量每日≤6g。禁浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。可干预的危险因素缺乏体育运动规律、适度的体育运动，每周3～4次，每次≥30min，对减少心脑血管病大有益处。可干预的危险因素肥胖肥胖是与高血压、血脂异常、糖尿病分不开的。应改变生活方式和饮食习惯，成年人体重指数应控制在28以内，腰臀围比值应＜1。可干预的危险因素情志调护情志不畅是导致急性脑卒中发生的最主要诱因。患者往往会因突然得病而产生恐惧、焦虑、悲观情绪。脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重、影响了脑卒中患者的生活质量。据有关报道，脑卒中后抑郁症的发生在发病后3～6个月为高峰，2年内发生率为30%～60%；焦虑症在脑卒中后的发生率为3%～11%。因此应加强情志调护，使患者保持心情舒畅，避免不良因素刺激，学会放松，减轻精神压力。可干预的危险因素代谢综合征特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗等。对其诊断、评估及适当干预有重要临床价值。治疗目标：控制肥胖、体力活动过少等病因，治疗与之同时存在的非脂质和脂质危险因素。改变对脑卒中的认识疑惑•脑卒中是不能预防的•脑卒中不能治疗•脑卒中只发生在老年人•脑卒中的康复仅在脑卒中后短期内事实•大部分脑卒中可预防•脑卒中需要紧急治疗•脑卒中可发生在任何人•脑卒中的康复要持续一生Ref:BeStrokeSmartNewsletter.Englewood,CO;NationalStrokeAssociation,1994;11(1):1.脑卒中的预防可分为三级预防：一级预防二级预防三级预防一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防，对危险因素应积极防治。一级预防教育1.防治高血压高血压是脑卒中发病的最主要因素。氯化钠每天的摄入量控制在3～6克•禁烟限酒•适量运动，每周做150分钟中等量有氧运动•放松心态，调整生活工作节奏•控制血糖、血脂和体重•不同的病要控制在不同的血压水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒张压控制在85mmHg下•不同的病人要选择不同的降压药，糖尿病人首选血管紧张