脊柱脊髓损伤

【概述】【流行病学】【病因学】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【并发症】【辅助检查】【诊断】【鉴别诊断】【治疗措施】【预防】【预后】【概述】返回脊柱脊髓损伤常发发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。【诊断】返回有严重外伤史，X线检查可确诊。【治疗措施】返回(一)急救和搬运1.脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。2.凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。(二)单纯脊柱骨折的治疗1.胸腰段骨折轻度椎体压缩属于稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可在胸背支架保护下下床活动。2.胸腰段重度压缩超过三分之一应予以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空，利用悬垂的体重逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间为3个月。3.胸腰段不稳定型脊柱骨折椎体压缩超过1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。4.颈椎骨折或脱位压缩移位轻者，用颌枕带牵引复位，牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，可持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏或头胸支架固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。(三)脊柱骨折合并脊髓损伤脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱(通过内固定加植骨融合)。其手术方法有：1.颈椎前路减压植骨融合术对颈3以下的颈椎骨折可行牵引复位，前路减压或次全椎体切除、植骨融合术，用钢板螺钉内固定或颈围外固定。明显不稳者可继续颅骨牵引或头胸石膏固定。2.颈椎后路手术脱位为主者牵引复位后可行后路金属夹内固定及植骨融合术或用钢丝棘突内固定植骨融合，必要时行后路减压钢板螺钉内固定植骨融合术。3.胸腰段骨折前路手术对胸腰段椎体爆裂性或粉碎性骨折，多行前路减压、植骨融合、钢板螺钉内固定术。对陈旧性骨折可行侧前方减压术。4.胸腰段骨折后路手术后路手术包括椎板切除减压、用椎弓根螺定钢板或钢棒复位内固定，必要时行植骨融合术也可用哈灵顿棒或鲁凯棒钢丝内固定。(四)综合症法1.脱水疗法应用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是减轻脊髓水肿。2.激素治疗应用地塞米松10～20mg静脉滴注，一次/d。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。3.一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等，钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。4.促进神经功能恢复的药物如三磷酸胞苷二钠、维生素B1、B6、B12等。支持疗法注意维持伤员的水和电解质平衡，热量、营养和维生素的补充。【发病机理】返回1.脊髓休克脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。2.脊髓挫裂伤可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。3.脊髓受压由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。【临床表现】返回(一)脊柱骨折1.有严重外伤史，如高空落下、重物打击头颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。(二)合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表3-13-1)。表3-13-1脊髓感觉水平皮肤标志颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周2.运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表3-13-2。表3-13-2脊髓运动水平肌肉标志颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓肠肌3.括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。4.不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。(2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard'sSymdrome)：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。(4)脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。【并发症】返回褥疮；泌尿系统感染；关节僵硬和畸形；呼吸道感染的防治；植物神经系统功能紊乱；便泌【辅助检查】返回1.X线检查常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI(磁共振)检查对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。4.SEP(体感诱发电位)是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。5.颈静脉加压试验和脊髓造影颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。2007年1月1日以后入学经教育部、国家中医药管理局备案的中等职业学校（中等专业学校）中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。2011年1月1日以后入学的中等中医类专业毕业生，取得资格后限定到基层医疗机构执业。2.卫生职业高中学历不作为报考医师资格的学历依据。3.1999年1月1日以后入学的卫生职工中等专业学校学历不作为报考医师资格的学历依据。（五）成人教育学历1.2002年10月31日以前入学的成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的医学类专业毕业生，该学历作为报考相应类别的医师资格的学历依据。2002年11月1日以后入学的上述毕业生，如其入学前已通过医师资格考试取得执业助理医师资格，且所学专业与取得医师资格类别一致的，可以以成人教育学历报考执业医师资格。除上述情形外，2002年11月1日以后入学的成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的医学类专业毕业生，其成人高等教育学历不作为报考医师资格的学历依据。2.2001年8月31日以前入学的成人中专医学类专业毕业生，其成人中专学历作为报考医师资格的学历依据。2001年9月1日以后入学的成人中专医学类专业毕业生，其成人中专学历不作为报考医师资格的学历依据。（六）传统医学师承和确有专长人员1.传统医学师承和确有专长人员申请参加医师资格考试应符合《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》第二十七条、二十八条有关规定。2.传统医学师承和确有专长人员取得执业助理医师执业证书后，取得国务院教育行政部门认可的成人高等教育中医类医学专业专科以上学历，其执业时间和取得成人高等教育学历时间符合规定的，可以报考具有规定学历的中医类别相应的执业医师资格。（八）其他取得国外医学学历学位的中国大陆居民，其学历学位证书须经教育部留学服务中心认证，同时符合《执业医师法》及其有关文件规定的，可以按照本规定报考。