脑功能监测.

脑功能监测大连市中心医院麻醉科韩志国常用监测方法1.颅内压（intracranialpressure，ICP）2.脑电脑电图(electroencephalography,EEG)诱发电位(evokedpoential,EEG)3.脑血流（cerebralbloodflow，CBF）4.脑氧供需平衡一、颅内压监测颅内压监测基本原理颅腔为没有伸缩性的半封闭性容器，其中的脑组织、血液和脑脊液等内容物形成的压力为颅内压。ICP主要由硬脑膜的弹性作用（非流体净力）和血管性压力作用（流体净力）产生，但还受颅脑解剖、CSF产生与流通、动静脉压等影响。因此，ICP反映了脑脊髓系统复杂的生理因素之间的相互作用。颅内压监测指征CT示中线移位超过0.5cm眼底乳头水肿突发头痛、失明颅内血管瘤重症头部损伤颅内压监测方法有创监测(一)脑室内测压(二)硬膜下测压(三)硬膜外测压(四)腰部蛛网膜下腔测压(五)纤维光导颅内压监测无创监测(一)闪光视觉诱发电位(二)视网膜静脉压(三)鼓膜移位法(四)生物电阻抗法(五)前囟测压法有创颅内压监测方法•＜152040mmHg•正常轻度中度重度影响ICP的因素PaCO2PaO2血压中心静脉压药物（利尿药、甘露醇、麻醉药）低温缺点目前临床上常用的ICP监测大都是有创方式，都存在不同程度的颅内感染、出血及脑脊液漏的可能。二、脑电监测常用监测方法脑电图诱发电位脑电图(electroencephalography,EEG)原始EEG数量化EEG（quantitativeEEG）脑电图原理大脑皮层内的神经元存在着自发的持续不断的电活动，表现为不同频率、幅度和波形的电位变化，这些变化称为脑电波籍助于头皮外电极引导出来的电图即脑电图脑电波可能是大脑皮层神经元兴奋性或抑制性突触后电位的代数和当大脑皮层许多细胞进行同时活动时(同步)，所记录到电波幅位大，频率低机体接受其他刺激时，传入大脑皮层的冲动增多，神经细胞的突触后电位不同时产生，出现波幅低、频率快的电波原始EEG应用范围监测脑缺氧昏迷病人的监测麻醉及手术中的应用麻醉深度病灶定位诊断及预后癫痫的诊断有特异性；危重病人预后EEG监测的局限性操作、记录、分析复杂、干扰因素多，很难普及数量化EEGBISNarcotrend定义：指神经系统某一特定部位给予适宜的刺激，在中枢和周围神经系统相应部位检出与刺激有锁时关系的电位变化。是继脑电图，肌电图之后的第三进展70年代开始应用临床，国内80年代初应用诱发电位(evokedpoential,EP)常用监测方法听觉诱发电位(auditoryevokedpotentials，AEP)躯体感觉诱发电位(somatosensoryevokedpotentials，SSEP)运动诱发电位(motorevokedpotentials，MEP)脑干听觉诱发电位（BAEP）临床应用1.鉴别听力损伤2.听觉功能异常的定位：蜗性、听神经、脑干3.行为听觉测试结果复检：伪聋、癔病、哑巴、婴幼儿4.神经学（1）后颅窝肿瘤（2）脱髓鞘疾病（3）脑干血管病：出血、梗塞（4）其他：肝豆状核变性、OPCA、脑疝、VitB12缺乏、糖尿病、尿毒症、昏迷与脑死亡、手术监护、药物副作用监测躯体感觉诱发电位（SSEP）临床应用1.周围神经病损评定及神经再生和再生速率的判断2.脊髓损伤的评定3.神经系统弥散性疾病如变性疾病、遗传代谢性疾病4.对多发性硬化有早期诊断的价值，可以协助检出亚临床病灶5.脑血管病、脑肿瘤、脑外伤时脑功能的评定6.术中监护外周神经及皮层的功能运动诱发电位（MEP）临床应用1.多发性硬化2.脑血管病3.运动神经元病4.遗传、变性疾病5.脊髓病变6.周围神经病诱发电位（EP）优点内容广泛；检测技术比较方便；无创伤性；重复性好；客观反应神经系统功能状态；协助确定中枢神经系统的可疑病变；检出临床下病灶；帮助病损定位；估计病损程度及预后；手术中脑，脊髓功能的监护。缺点不能进行定性诊断，干扰因素较多三、脑血流监测经颅彩色多普勒血流图（TCD）将脉冲多普勒技术与低频反射频率相结合，使超声能穿透颅骨较薄的部位进入颅内，可测定颅内血管的血流速度，与CBF之间有良好相关性经颅彩色多普勒血流图（TCD）优点可无创伤、连续和实时监测CBF测定单根脑血管的血流速度，反映局部脑灌注变化可反映动态变化与其它方法比较，简便易行，重复性好，费用较低缺点不能反映脑组织局部病理改变，并受探头位置等多种因素的影响，不能准确测量CBF水平，有一定的局限性四、脑氧供需平衡的监测脑代谢监测脑氧代谢率CMRO2=CBF×（CaO2－CjvO2）反映全脑组织的氧代谢状况，结果可靠，但操作复杂脑动静脉氧含量差（A-VDO2）反映脑氧供需平衡。A-VDO2↑脑氧摄取↑，CBF相对不足；降低则脑氧摄取↑，CBF相对有余正电子断层显象术（positronemissiontomograph，PET）可测得全脑葡萄糖代谢率、脑静脉血中葡萄糖及乳酸值，从而了解脑代谢情况常用监测方法颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)局部脑氧饱和度(rScO2)SjvO2是指颈内静脉球血氧饱和度，为临床上最早采用的脑组织氧代谢监测方法，可间接反映整个脑组织血流和氧代谢状况，被认为是评估脑氧代谢的金标准。颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)间断监测通过颈内静脉穿刺逆行插管到位于乳突水平的颈内静脉球采血测定持续监测是在颈内静脉插入纤维光学导管来测定血氧饱和度SjvO2测定SjvO2=CaO2-CMRO2/CBFSjvO2监测反映的是CMRO2与CBF的平衡关系，可用于发现脑氧供需失衡。与CBF之间具有正相关关系SjvO2意义GlayHD．ValidityandreliabilityofSjV02catheterinneurologicallyimpairedpatients：acriticalreviewoftheliterature．JNeurosciNuts，2003，32(4)：194．颈内静脉血氧饱和度（SjVO2）正常:55%~75%＜55%＞75%全身缺氧相对性脑充血贫血脑氧代谢低相对性的低灌注（镇静低温脑死亡）脑氧代谢高（发热癫痫）颈外静脉血混杂小于40％可能全脑缺血缺氧颈内静脉血氧饱和度（SjVO2）临床应用1.心脏手术2.大血管手术3.神经外科手术及脑外伤受抽血速度以及温度有关全脑氧代谢的监测方法，不能反映某一局部的脑氧代谢的变化，直到该局部变化的幅度达到足以影响全脑的氧饱和度。SjvO2只反映同侧大脑半球的氧代谢情况SjvO2监测需作颈内静脉逆行穿刺SjvO2不足安全、无创伤性的测定局部脑氧饱和度(rScO2)经颅近红外线频谱法(NIRS)利用血红蛋白对近红外光有特殊吸收光谱的特性,连续无创监测局部脑组织的氧饱和度。静脉占75%，动脉占20%，毛细血管占5%rScO2值主要代表静脉血中氧含量，反映的是脑氧输送代谢指标，rScO2低于55％应视为异常。可靠性受到脑外血流的影响。局部脑氧饱和度(rScO2)脑血流缺氧贫血脑血氧饱和度氧供给脑组织氧耗脑组织代谢率rSO2均可反映脑氧供需平衡前者反映的是全脑的氧供需平衡,而后者反映的是局部脑组织的氧供需平衡相关性在不同状况下变化较大头部位置和PacO2稳定时,二者才呈良好相关rScO2受扩血管药物影响较大某些病理状态下，二者的相关性也不同—如心肺复苏SjvO2与rScO2的关系局部脑氧饱和度(rScO2)临床应用1.脑缺血（缺氧）的监测2.心血管手术及深低温停循环时的监测3.全麻期间的监测局部脑氧饱和度(rScO2)优点无创伤、简便、相对廉价对缺氧非常敏感不受低温、无搏动血流和循环停止的影响缺点监测深度有限只能安放于无头发遮盖的前额，只能检测大脑前叶的局部血氧饱和度脑功能监测的意义指导治疗评估脑保护及脑复苏措施对维持脑组织氧供需平衡的作用判断预后