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内二：XXX病情汇报病史汇报13床xxx男81岁患者主诉：“右侧肢体乏力、麻木2-年，头昏2周”。于2015年05月23日以“多发性脑梗塞”收入院。步入病房，神志清楚，诉快速变换体位后出现头昏沉及站立不稳，持续时间短，经休息后症状可缓解，无头痛、恶心、呕吐等不适。测T36.2℃P70次/分R20次/分BP146/77mmHg。患者既往有高血压、后循环缺血、高脂血症、前列腺增生、骨质疏松等病史，对磺胺、苦碟子过敏。医嘱：二级护理、低盐低脂饮食、安置心电监护、活血、改善脑代谢、营养脑神经、降压、抗凝、调脂对症等治疗并积极完善相关检查。病史汇报经过一段时间的治疗，目前患者仍偶有头昏，与变换体位后无关；右侧肢体仍乏力、麻木，症状较入院时均明显减轻。心率70-80次/分，律齐，血压：130-140/70-80mmHg。辅助检查1血脂：总胆固醇3.38mmol/L、甘油三酯1.13mmol/L。2凝血试验：纤维蛋白原1.65g/L↓。3胸片：胸椎退行性变；颈椎病表现,颈椎失稳。4心脏超声：左房增大。主动脉壁增厚，提示退行性变。5颈动脉超声：双侧颈动脉粥样病变（未见斑块形成）。6头颅CT：腔隙性脑梗塞；脑萎缩（轻）；脑动脉硬化。其余检查基本正常。护理评估生理因素：患者系老年男性，自患病以来精神食欲可，睡眠尚可，便秘、小便正常，体重无明显减轻，无吸烟饮酒等不良嗜好。心理因素：情绪稳定，对自身疾病有一定了解,积极配合治疗。社会因素：患者系基本医保，住院经费有一定保障；爱人健在，育有一子，白血病去世。安全因素：1.ADL自理量表：100分，生活完全自理。2.Morse跌倒量表：85分，有跌倒高风险3.Braden压疮量表：20分，无发生压疮风险基础护理评估：患者六洁、三短。（三短：头发、指甲、胡须/六洁：口腔、会阴、手、足、皮肤、头发）专科评估：1.高血压3级极高危2.口角无歪斜，伸舌居中3.患者左眼外展不能，左眼向下运动差4.右侧肌力Ⅴ-级，左侧肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理征未引出。护理问题P1单侧感觉异常：麻木、乏力与脑梗塞后感觉传导异常及单侧肢体无力，平衡力下降有关P2舒适度的改变：头昏与血压升高等有关P3有受伤的危险：与年老基础疾病多及视觉障碍等有关P4排便异常：便秘与年老胃肠功能减退及活动减少有关护理措施：I1.病情观察：1密切观察患者头昏发作的性质、程度、时限、伴随症状等及右侧肢体麻木乏力的情况。2应严密观察患者血压波动的情况，同时监测其心率、呼吸、神志、瞳孔变化。护理措施：I2.用药护理：1指导患者遵医嘱按时正确服用降压、抗凝等药物。2指导患者坐位或卧位服降压药，服药后改变姿势动作宜缓慢，警惕直立性低血压。3密切观察患者使用药物后的效果及不良反应，尤其是使用抗凝药后注意观察有无皮肤黏膜及消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等，同时定期监测出凝血时间、凝血酶原时间。I3.对症护理：1保持环境安静整洁舒适，保证充足睡眠，注意起床的三个半分钟。2每日用40-50ºC的温水擦洗麻木侧肢体，辅以按摩，以促进血液循环和感觉恢复；肢体麻木明显时避免挠抓，以防皮肤损伤。3头昏时卧床休息，予以吸氧，并指导患者使用放松技术，如听轻音乐、缓慢呼吸等。4发生直立性低血压时采取下肢抬高位平卧，以促使下肢血液回流。5指导患者养成良好的排便习惯，同时遵医嘱正确使用通便药物。护理措施：护理措施：I4.心理护理：1鼓励患者表达自身感受。2鼓励家属多关心支持患者，以增强患者抵抗疾病的信心。护理措施：I5.安全护理：1做好健康宣教及交接班，加强各班巡视。2加强病房管理：合理安置患者，床头悬挂防跌倒标志。3病人在行走时，不要在面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散注意力；外出穿防滑鞋，专人陪护。4肢体乏力明显时不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。5呼叫器置枕边，需要帮助或不适立即呼叫医护人员。I6专科护理：根据对患者病情评估拟定主要功能锻炼内容包括：保持身体平衡、行走功能的训练等。治疗时间一般为一天3次，每次20-30分钟。1指导患者进行患肢各关节的被动运动，包括肩胛骨的被动运动，活动顺序由近端关节到远端关节，活动度由小到大，以不引起疼痛为宜。同时鼓励患者用健肢帮助患肢活动，如双手交叉上举训练，翻身训练，下肢桥式训练等。护理措施：2鼓励患者进行随意动作易化训练，包括对肩、肘、腕、手指关节的屈曲伸展训练。3鼓励患者进行床边坐位平衡训练和从坐位到站位的平衡训练，随着患者站立平衡和患肢负重的提高，可在平行杠内步行训练，随后可进行独立步行训练。4加强患者对日常生活活动能力训练，包括刷牙，进餐，穿脱衣服等，指间关节各方向的活动以及对掌对指活动，以提高手的灵活性，协调性。健康指导：一、疾病知识指导：向病人和家属介绍脑血栓形成的基本知识，说明积极治疗原发病，去除诱因，养成良好生活习惯，是干预危险因素，防止脑血栓形成的重要环节。使病人及家属了解超早期治疗的重要性和必要性，即患者一旦出现头昏痛加重、眼前发黑、肢体麻木和乏力等情况应立即就诊。教会病人及家属坚持肢体功能的康复锻炼，以提高生活质量，重返家庭和社会。健康指导：二、饮食指导：1指导患者坚持低盐（少于5-6g）、低脂、低胆固醇（少于250-300g）、适宜碳水化合物、高维生素饮食。2进食富含纤维的食物，如各种蔬菜、水果、糙米等，可帮助排便、改善便秘。3饮食要有规律，忌暴饮暴食或过度饥饿。4忌生冷、辛辣、油炸等坚硬刺激的食物。健康指导：三、休息与活动指导：急性期应卧床休息，宜采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，减轻脑组织缺血状况；床边加护栏，防止坠床；注意保持肢体功能位置。病情稳定后，鼓励患者主动锻炼，可行床上、床边及离床活动，下床活动时对患肢平衡，站立，行走进行训练指导，逐渐增加活动范围和次数。健康指导：静脉药名剂量用法作用不良反应丹红40ml日一次活血偶见过敏、头昏、心悸天麻素500mg日一次改善脑代谢头昏、胃不适神经节苷酯40mg日一次营养脑神经皮疹、偶见过敏口服施慧达2.5mg日二次降压潮红、头痛、恶心、心悸等泰嘉50mg日一次抗凝皮肤黏膜出血阿乐20mg晚一次调节血脂、稳定斑块胃肠道不适，头痛、皮疹等保列治5mg日一次治疗前列腺增生性欲减退碳酸钙D31片日二次治疗骨质疏松嗳气、腹胀等胃肠不适立庆0.5ug日一次治疗骨质疏松恶心呕吐等乳果糖口服溶液10ml日三次软化大便腹泻四、用药指导：坚持长期及时准确服药，如有不适或疑问及时告知医务人员。健康指导：五、注意事项：1避免诱因，如过度劳累、情绪激动等。2保持大便通畅，勿用力排便。3注意天气变化、预防中暑。4遵医嘱用药，不可随意增减药物，或停用药物。5注意安全，防跌倒。6如有不适，立即呼叫医护人员。护理评价:1患者能坚持进行肢体功能的康复训练，右侧肢体乏力及麻木的情况较入院时明显减轻。2患者目前仍偶诉头昏，较入院时明显减轻。3患者住院期间未发生跌倒、坠床等危险情况。4患者排便规律，每天解软便1-2次。谢谢！！