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脑梗塞的护理EICU病例分析相关知识介绍护理诊断护理措施目录病例分析•患者钟小宝，女，90岁,入院6小时余前被家属发现躺在家中床上，呼之反应迟钝，口齿含糊，不能对答，伴右侧肢体活动受限，有小便失禁，恶心呕吐胃内容物1次，无肢体抽搐，无昏迷等，家属送至我院急诊，查“头颅CT示脑萎缩，脑白质变性”，现为求进一步诊治，遂拟“急性脑梗塞”收住入院。患者既往有“心律失常”病史。•体格检查：T35.8℃P113次/分R27次/分BP178/125mmHg。神志模糊，烦躁，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟略浅，颈软，无抵抗，两肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心率117次/分，律绝对不齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢肌力检查不配合，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。•辅助检查：(2015.10.31本院）头颅CT：脑萎缩，脑白质变性，必要时MRI检查。血常规：白细胞5.6*10~9/L，中性比率65.70%，CRP6.88mg/L；凝血功能：活化部分凝血活酶时间（新）65.3秒；心肌标志物：肌红蛋白203.80ng/ml；电肾糖未见明显异常。治疗方案•1、予以特级护理，告病危，三参数监护，留置胃管，监测生命体征；•2、予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、活血改善循环、营养脑细胞等对症治疗；•颅脑平扫(11-2):1.双侧基底节、放射冠区以及脑干多发腔隙性缺血梗塞灶。左侧颞顶枕区大片状急性脑梗塞征象。2.老年脑萎缩，双侧脑室旁白质变性。•查体：肌张力不高，左侧肢体肌力Ⅴ级，右上肢肌力0级，右下肢Ⅲ级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。想一想•1.什么是脑梗塞？•2.脑梗塞的临床表现是什么？•3.脑梗塞的护理要点是什么？•4.脑梗塞发病的病因有哪些？颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液脑底动脉环(Willis环)的构成及意义双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差什么是脑梗塞•是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。病理改变６h内组织改变不明显，可逆。1２～２４h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。７～１４天后脑组织软化、坏死并开始液化３～４周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。脑梗的分类各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉点击添加文本脑栓塞脑梗的分类脑血栓的形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，脑栓塞病因脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1．脑动脉粥样硬化（最常见）2．脑动脉炎3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫肿瘤6.颈动脉粥样硬化（二）栓塞性病因•1．心源性为脑栓塞最常见的病因•2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。•3.来源不明性临床症状–以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病–常在安静或休息状态下发病–部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等–发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状–无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（—）–大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。•神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。–常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等–如大脑中动脉闭塞引起三偏征–交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。–特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。分型可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，1～3周内完全恢复，不留后遗症。完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。x图片调整血压早期溶栓血管扩张剂防脑水肿抗凝治疗原则辅助降温呼吸机辅助通气血管内介入治疗高压氧治疗脑保护治疗治疗原则护理诊断吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关排尿方式的改变：与脑功能受损有关有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并发症：颅内出血低效性呼吸型态•（1）根据医嘱吸氧或机械通气•（2）每2小时翻身，胸部物理治疗•（3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼吸音。•（4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。•（5）按医嘱正确使用抗生素。预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%吞咽障碍1.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量语言沟通障碍预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施•（1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。•（2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈躯体活动障碍护理措施•1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。•2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。•3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。营养失调•预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施•（1）鼻饲流质，保证营养量。•（2）保证每日的输液量，适当予静脉营养。有皮肤完整性受损的危险•预期目标：皮肤完整无破损护理措施•（1）保持床单位干燥整洁。•（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•（3）进营养丰富的食物。•（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。调节颅内压能力下降•预期目标：无颅内压增高的症状或体征•护理措施：•（1）头部抬高15－30。减少不必要的搬动。•（2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量•（3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理•（4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。排尿方式的改变•预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。•护理措施：•（1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。•（2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次•（3）定期更换导尿管每周1次。•（4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。（6）导尿管夹管每隔2－4小时开放1次。（7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。窒息的危险预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音护理措施：1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；2.给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。有废用综合症的危险：•预期目标：住院期间无废用综合症的发生•护理措施：•（1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑•（2）避免异物、棉被对肢体造成压力。•（3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。便秘•预期目标：保持大便每日一次或隔日一次•护理措施：•（1）如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。•（2）腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉。•（3）卧床病人给予良好的排便体位•（4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出•（5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。