搜索
一、脑血管疾病分类二、脑的血液供应1、颈内动脉系统(前循环）：供应眼部和大脑半球前3/5部分；2、椎-基底动脉系统(后循环)：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液脑底动脉环(Willis环)的构成及意义1.由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。2.但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。脑梗死概述定义：脑梗死是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。约占全部脑卒中的70%。脑血栓形成脑血栓形成指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应的神经症状和体征。病例：病人，黄秀芝，女，78岁，患者2周前无明显诱因下出现头昏头晕，发作时视物旋转，伴呕心呕吐，予社区治疗，效果不显。2天前双侧肢脑血管疾病急性慢性TIA脑卒中缺血性（脑梗死）出血性脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞体无力，行走不稳，饮水呛咳，遂至我院就诊。有高血压病史6年，脑梗死病史3年。查体：BP160／100mmHg，精神不振、双瞳等大等圆，对光反射存在，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏左，双侧肢体无力。头颅CT：脑干稍低密度灶，多发腔梗，部分软化，脑萎缩，脑白质疏松。结合上述病例请思考：1.请问你觉得这个病人初步诊断是什么？2.怎样治疗、护理？病因和发病机制（一）病因1．脑动脉粥样硬化★：是脑血栓形成的基本病因。高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。2．脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。3．其他：如结缔组织病、血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。（二）发病机制血栓形成→脑血管血流中断→脑缺血、缺氧→脑坏死或软化→功能障碍二、临床表现（一）临床表现特点1.前驱症状：有头昏头痛等，部分病人发病前曾有TAT史。2.起病形式：多数病人在安静休息或睡眠中急性发作。3.常见症状:常见为局灶性神经功能损伤的表现，如失语，偏瘫，偏身感觉障碍等，部分病人可有头痛，呕吐，意识障碍等全脑症状。（二）神经系统表现1.大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致¡°三偏征¡±（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。2.颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。3.椎一基底动脉闭塞症状：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。三、检查及诊断1．CT★：最常用的检查。发病24h内CT显示正常（可排除脑出血）；24h后显示低密度病灶，提示脑组织已变性、坏死2．MRI：能在发病数小时内确定病灶。3．彩色多普勒超声检查（TCD）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。4．其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。（二）诊断要点1、多在静态下发病2、症状逐渐加重有神经定位体征3、一般神志清楚，生命体征平稳4、结合头颅CT或MRI检查结果脑栓塞一、概述脑栓塞指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉，使某些脑动脉急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。（一）病因根据脑栓塞栓子来源不同分为1．心源性★：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。2．非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子等。3．来源不明性（二）发病机制外来栓子→堵塞脑动脉→阻断脑血流→脑组织缺血、缺氧、坏死二、临床表现（一）临床表现特点1.通常多在活动中突然发病。2.发病过程快，数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中。3.多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（二）神经系统表现栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同。神经系统表现与脑血栓形成相似。（三）原发病表现如风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折等。三.检查及诊断（一）检查1．CT及MRI：检查意义参见脑血栓形成。2．其他：常规检查心电图，可发现心律失常、心肌梗死等证据；超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。（二）诊断要点1、常活动时骤然起病，数秒至数分钟内达到到高峰2、有神经定位体征3、一般神志清楚，生命体征平稳4、结合头颅CT或MRI检查结果5、有心脏病史或栓子来源或其他脏器栓塞四、治疗要点脑血栓形成治疗1.超早期溶栓治疗★尿激酶、链激酶2.抗凝治疗：巴曲酶、低分子肝素、华法林等。3.抗血小板聚集：氯吡格雷、阿斯匹林等。4.活血化淤：丹参、川芎嗪、葛根素、苦碟子、灯盏细辛等。5.改善微循环：低分子右旋糖酐等。6.控制血压、血管扩张剂：除非血压过高，一般急性期不用降压药。7.大面积脑梗死处理：立即降颅压，用20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注；维持呼吸功能；进行心电监护。8.外科治疗、高压氧舱治疗等。脑栓塞治疗1．同脑血栓形成治疗相似2．根据栓子性质分别进行处理。3．治疗原发病，预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节。五、护理诊断疼痛：头痛与脑缺血缺氧或颅内压增高有关自理能力缺陷：与肢体无力有关躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关焦虑：与偏瘫、担心医疗费用有关有受伤的危险：与突发眩晕，平衡失调有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有废用性综合征的危险：与偏瘫、长期卧床有关潜在并发症：压疮、肺部感染、消化道出血知识缺乏：缺乏对脑梗死防治和自我保健的知识六、护理措施一般护理急性期取平卧位或头低位，以保证脑的血液供应；瘫痪病人卧气垫床或按摩床，保持肢体功能位，定时翻身。环境整洁，温湿度适宜。饮食指导鼓励能吞咽的病人自口进食，少量多餐。吞咽困难者选择软饭、半流或糊状、冻状的黏稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；给病人提供充足的进餐时间，以利充分咀嚼；进食后应保持坐立位30min~1h，防止食物反流。严重吞咽困难不能进食时给予营养支持，或遵医嘱胃管鼻饲。防止窒息保持进餐环境的安静、舒适；进食前注意休息，进餐时不要讲话，减少环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机，停止护理活动等，避免使用吸水管吸水和低头饮水的体位；床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐，应立即让病人取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。用药护理1）溶栓抗凝药物：严格掌握剂量监测意识和血压、监测出凝血功能，防治出血倾向和颅内出血防治栓子脱落2）扩血管药物：如尼莫地平等Ca通道阻滞药副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低监测血压缓慢滴注嘱病人或家属勿自行调节滴速3）利尿脱水药物：剂量不宜过大、时间不宜过长、防脱水过度致血容量不足和电解质紊乱，及肝肾功能的损害。4）低分子右旋糖酐：有颅内高压及心功能不全者禁用病情观察1、严密观察患者的血压、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、意识的变化，胃内容物有无血性等。2、观察患者头痛的发作性质、持续时间等。如有异常，立即通知医生。对症护理⑴转移其注意力，如听舒适的音乐、聊天等；遵医嘱给以止痛药以减轻头痛。⑵将日用品放置在患者可以触及的地方，协助做好生活护理，安慰并鼓励病人，增加战胜疾病的信心。⑶鼓励病人多翻身，对于不能翻身的病人可给予每两小时翻身一次，注意皮肤清洁保持干燥，必要时可用美皮康以保护皮肤，以防褥疮。⑷遵医嘱做好口腔护理，扣背利于排痰和负压吸痰健康教育1）合理饮食，进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟、戒酒；2）建立正常的生活方式，如每天坚持适当运动，做力所能及的家务，合理休息和娱乐等；3）起床、起坐等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，训练或外出时有人陪伴等，防止跌倒；4）气候变化时注意保暖，防止感冒。肢体康复的原则★康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程