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脑梗死患者的护理查房急诊科胡利娟查房目的掌握脑梗死患者的护理措施和健康教育。熟悉脑梗死患者的临床表现和治疗原则。了解脑梗死患者的病因和专科检查。脑梗死（cerebralinfarction,CI）又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的概述病因动脉炎动脉硬化症高血压机械压迫脑梗死的概述临床表现：常见有：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血发生脑疝而死亡。脑梗死的概述病例摘要一般资料现病史护理员高血压、冠心病、脑梗死、前列腺增生、老年痴呆、肺部感染、尿路感染、继发性贫血、继发性甲状腺功能减退症。患者，男性，83岁，因“左侧肢体活动不利，再发加重3天”，于2015年1月27日9时由家属陪伴入院。患者7月前突然出现左侧肢体活动不利，诊断为“脑梗死”，经对症治疗后好转，3天前再发加重，现求进一步系统诊治特住院治疗。现症见：左侧肢体活动不利，失语，偶咳嗽、咳痰不利，无发热恶寒、无鼻塞流涕，无四肢抽搐，无口吐白沫，纳可，大便可，留置胃管注食，留置尿管导尿，寐可。既往史病例摘要过敏史入院查体护理员头颅CT，床边B超，血常规，生化全套，PT系列，内分泌系列和肿瘤系列。否认食物、药物过敏史。T：36.3℃P：72次/分R：19次/分BP：140/58mmHg。神志清楚，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染和出血点，双肺呼吸音减弱，心音减弱。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧巴宾斯基征阳性。辅助检查入院诊断：中医：缺血中风病西医：基底节脑梗死主要用药：活血化瘀通络：丹红、丹多化痰：氨溴索营养脑神经:单唾、奥拉西坦、曲克芦丁改善循环:前列地尔补充能量：维生素、辅酶、氨基酸治疗用药主要护理：留置导尿口腔护理雾化吸入膀胱冲洗睡气垫床鼻饲管注食氧气吸入护理评估病史身体评估实验室检查护理评估——病史病因和危险因素起病情况和临床表现心理和社会状况患者有高血压、冠心病、脑梗死和老年痴呆等病史患者7月前突然出现左侧肢体活动不利，3天前再发加重。患者心理状况较难判断，目前由护工照料。护理评估——身体评估患者目前神志清楚，贫血貌，失语，偶咳嗽、咳痰不利，留置胃管注食，留置尿管导尿，左侧肢体肌力0级右侧肢体肌力4级，肌张力正常，全身现水肿，皮肤完整。护理评估——实验室检查2015-1-28床边B超示：胸腔积液血常规示：红细胞2.83×1012/L生化全套示：总蛋白38.00g/L超敏C反应蛋白3.2PT系列示：部分凝血酶原时间44.90sec内分泌系列示：促甲状腺激素34.271uIU/ml肿瘤系列示：癌胚抗原6.20ng/ml护理问题1、低效型呼吸型态（与偶咳嗽、咳痰不利有关）2、营养失调(与不能经口进食有关)3、躯体移动障碍(与肢体偏瘫有关)4、语言沟通障碍（与失语有关）5、有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床有关)6、有废用综合征危险(与肢体偏瘫有关)7、潜在并发症：感染(与营养不良、留置导尿有关)护理措施与评价护理诊断P1护理措施I1效果评价O1低效型呼吸型态（与偶咳嗽咳痰不利有关）1）保持病室空气清新温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理qd。3）及时监测生命体征变化q8h4）有效氧气吸入5h/d5)遵医嘱给予氨溴索抗炎祛痰治疗预期目标：患者呼吸型态改善患者呼吸型态有所改善护理措施与评价护理诊断P2护理措施I2效果评价O2营养失调(与不能经口进食有关)1）定时经鼻饲管注食，营养丰富，品种多样2）通过静脉给药补充营养3）保持口腔清洁，给予口腔护理4）定时监测患者生化情况预期目标：患者住院期间能维持足够营养摄入，喂养安全患者营养摄入充足，喂养安全。护理措施与评价护理诊断P3护理措施I3效果评价O3躯体移动障碍(与肢体偏瘫有关)1）保持床单位整洁、干燥、无渣屑，卧气垫床2）帮助患者建立舒适卧位，定时协助翻身拍背。3）给予保护性床档4）心理护理：关心尊重患者，多与患者交流预期目标：患者能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。患者生活需要基本得到满足护理措施与评价护理诊断P4护理措施I4效果评价O4语言沟通障碍（与失语有关）1）评估患者语言沟通能力2）鼓励患者以任何方式向医护人员表达自己的需要。3）指导患者进行语言康复训练预期目标：患者能采取有效的沟通方式表达自己的需要。患者目前仍不语护理措施与评价护理诊断P5护理措施I5效果评价O5有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床有关)1）增加机体营养摄入2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。3）保持患者身体清洁干净，禁用刺激性洗洁用品。4）加强翻身，患者侧卧时，将软枕放于关节处，以减低受压。5）睡气垫床预期目标：患者住院期间不出现压疮。患者目前皮肤完整，未出现压疮。护理措施与评价护理诊断P6护理措施I6效果评价O6有废用综合征危险(与肢体偏瘫有关)1）给予患者良好肢体功能位的摆放2）给予肢体被动活动指导功能恢复锻炼。3）告知护工，提高对患者肢体的注意力。预期目标：最大限度地减少患者肢体的残障，提高生活质量。患者左侧肢体仍有偏瘫护理措施与评价护理诊断P7护理措施I7效果评价O7潜在并发症：感染(与营养不良、留置导尿有关)1）床头抬高30度，保持呼吸道通畅。2）给予充足营养摄入以提高免疫力。3）每日两次尿道口护理，每星期更换抗返流尿袋，每天进行膀胱冲洗。4）每日口腔护理，翻身拍背Q2h。预期目标：住院期间患者不发生感染。患者目前未发生感染健康教育1、用药：按医嘱坚持长期用药,不能随意停药。2、饮食：低盐低脂清淡饮食。3、运动：适当使用约束带，做好安全防护,防止跌到。4、心理：关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾。