脑血管疾病患者伴发精神症状的.

脑血管疾病患者伴发精神症状的临床诊疗进展北京大学第六医院北京大学精神卫生研究所王向群综合医院常见精神心理问题◆脑器质性精神障碍：谵妄、痴呆、脑血管病变、脑外伤、颅内感染（梅毒、艾滋）、脑肿瘤、癫痫等◆躯体疾病所致精神障碍：能影响到大脑功能的所有病理生理改变：引起中枢神经系统缺氧的疾病、毒性物质作用于中枢神经系统、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调、代谢性疾病、内分泌疾病、营养物质缺乏等某些药物可以引起中枢神经系统神经递质的改变综合医院常见精神心理问题◆焦虑、抑郁障碍的躯体症状◆心身疾病：涉及各专业科室的疾病◆躯体形式障碍：精神病学中神经症的一种表现形式特点：病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证；具有其性格特征；例如：疑病症精神障碍的现患率是17.5%（95%CI16.6%~18.5%)心境障碍的现患率----6.1%(5.7-6.6)焦虑障碍的现患率----5.6%(5.0-6.3)物质滥用的现患率----5.9%(5.3-6.5)精神病性障碍的现患率----1.0%(0.8-1.1)精神心理问题常见主诉◆易分辨的：幻觉、妄想、较怪异的◆不易分辨的：以躯体不适为主诉，如：头昏、心慌、憋气、咽部异物感、腹胀、尿频、腹泻、各部位疼痛等等这些主诉临床检查不能证实神经科临床常见的精神科问题认知损害神经科疾病伴随超出临床正常范围的情绪异常躯体症状与任何已知类型的神经科疾病均不相符神经外科术后并发症----通常包括行为、认知或情绪异常脑血管病伴发的精神症状认知：注意、记忆、智能、思维（主动性思维缺乏、持续言语、抽象思维障碍）情绪：控制力丧失，情绪不稳、与内心体验不符的强制性哭笑、易激动、抑郁焦虑意识：时间定向力，记忆缺失，思维连贯性，表情恍惚、茫然脑卒中后精神心理改变认知损害和谵妄失语和失认情感表达障碍情感淡漠抑郁、焦虑情绪不稳定冲动行为精神病性症状脑卒中后抑郁----心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题。----与皮层下白质、丘脑、基底节和脑干病变相关。卒中的抑郁发生率50%30%56%30%0%10%20%30%40%50%60%急性卒中后阶段卒中后门诊病人卒中后一年男性卒中后一年女性脑卒中后抑郁的主要表现及危害•悲观•缺乏积极性•对康复无信心•自卑•自责•自杀倾向平均住院时间延长康复效果不理想GainottiGetal,JNeurosurgPsychiat2001,71(3):258-261.AbenIetal,BiolPsychiat2001,25(7):671-689.病死率增加3-4倍脑卒中后抑郁的治疗如果怀疑有卒中后抑郁障碍(PSD)，可尝试不同治疗。去甲替林、曲唑酮、盐酸哌醋甲酯、西肽普兰和氟西汀都显示对PSD有效。长期大剂量治疗可使病情恢复。由于副作用较少，SSRIs是很好的选择。使用抗抑郁剂注意事项明确诊断，说明情绪障碍与躯体疾病的关系。建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应。要注意个体化，宜请患者参与决策。定期评估药物疗效。症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调系统治疗的重要性。抗抑郁药物治疗原则一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾和痛苦，从好的方面影响内科疾病的自然病程。抗抑郁剂可能对任何类型的抑郁障碍都有效。要注意抗抑郁剂同治疗内科疾病药物间的相互作用。抗抑郁药物治疗原则如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，这种症状可通过简单的停药就能解决。应该权衡继续服药的益处和继续用药的潜在危险及毒性来决定是否停药。如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，那么，除治疗躯体疾病的药外，可考虑加用一种抗抑郁剂。抗抑郁药物治疗原则如果抗抑郁剂必须停掉，剂量应在至少一个月内减完。突然停药可导致抑郁症状或抑郁障碍的复发。SSRIs、MAOIs、TCAs停药可伴发流感症状，精力下降、厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。抗抑郁药物治疗原则在药物氧化代谢中，细胞色素P450酶家族起着重要作用。SSRIs和其他药物在不同程度上抑制了P450酶系统的成员。抗抑郁剂对肝脏代谢的影响，可能发生一些药物与药物间的相互作用。SSRI对CYP酶的抑制作用药物相互作用DDIsDDIs表现多种多样,也可能恶化正在治疗的疾病–对药物“更敏感”–对药物“无效“–戒断症状–自杀或自杀企图等接受多种药物治疗时应该考虑DDIsDDIs易被误诊为患者病情的改变而没有意识到是发生了药物间相互作用没看到没发生抗抑郁药分类（机制）MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛、杜洛西丁NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂)：瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁、路优泰抗抑郁剂选择轻、中度抑郁患者可用各种SSRIS、SNRIS、路优泰、多虑平等。重性抑郁患者用各种SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等。伴焦虑激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、马普替林、多虑平，也可选用文拉法辛和SSRIS辅以BZD。伴强迫症状患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。抗抑郁剂选择不典型抑郁患者（如多食、多睡）选用MAOI中的吗氯贝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。伴性功能障碍患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。伴乏力、疲乏、迟滞患者选用SSRIS等镇静作用较弱的药物和TCAS中的丙咪嗪。睡眠障碍明显者可选用曲唑酮、米氮平、米安舍林、TCAS的阿米替林、多虑平。抗抑郁剂常见不良反应选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。主要不良反应包括恶心、焦虑、失眠、静坐不能、性功能障碍；停药过快可见撤药综合征；联合用药注意高血清素综合征；超量中毒相对安全。抗抑郁剂常见不良反应5HT/NE再摄取抑制剂（SNRIS）：文拉法辛即释剂（博乐欣）和缓释剂（怡诺思）、杜洛西丁（欣百达）。主要不良反应有头晕、过度镇静、口干、出汗、乏力、性功能障碍（阳萎、射精）；高剂量（超过225～300mg·d-1）时引起高血压患者、血压不稳定者血压升高。抗抑郁剂常见不良反应三环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。主要不良反应有心血管系统症状、EKG变化、中枢和周缘抗胆碱能样症状、双相障碍患者转躁等；超量中毒危及生命。单胺氧化酶抑郁制剂（MAOIS）：MAO-A选择性、可逆性抑制剂吗氯贝胺。毒性较小；注意与药物、食物的相互作用和换药时的清洗期。抗抑郁剂常见不良反应去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺阻断剂（NaSSA）：米氮平。主要不良反应为过度镇静、头晕、体重增加，应注意监测血象。其他：曲唑酮、米安舍林、噻奈普汀（达体朗）、圣约翰草提取物（路优泰）、安非他酮等。常用的新型抗精神病药利培酮（维思通）奥氮平（再普乐）喹硫平（思瑞康）齐拉西酮（卓乐定）利培酮（Risperidone）适应证：①精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、巩固期、维持期的治疗。②器质性精神病。③躁狂症、儿童期精神障碍。治疗剂量：2-6mg/d不良反应：头晕、快速加量时可出现体位低血压，剂量相关性Eps，体重增加、催乳素水平升高等。药物相互作用：Cyp2D6抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、TCAs等减慢利培酮代谢。Cyp2D6诱导剂如卡马西平等加速利培酮代谢。奥氮平（Olanzapine）适应证：①精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、巩固期、维持期治疗。②器质性精神病。③躁狂症等。治疗剂量：5-20mg/d不良反应：嗜睡、口干、便秘、体重增加等。药物相互作用：乙醇增加奥氮平的吸收（25%），导致嗜睡增加和体位性低血压。吸烟可能降低奥氮平的浓度，需增加剂量。卡马西平、苯妥英钠诱导Cyp3A加速奥氮平代谢。西米替丁抑制Cyp3A，减慢奥氮平代谢。喹硫平（Quetipine）适应症：①精神分裂症、分裂情感性精神病急性期、巩固期、维持期治疗。②帕金森病精神症状，抗帕金森病药物所致精神障碍，低EPS耐受的精神病患者。③药源性高催乳素综合症（包括闭经）精神病患者。④器质性精神病。⑤躁狂症等。治疗剂量：300-750mg/d喹硫平（Quetipine）不良反应：嗜睡、头晕、体位性低血压，偶见激越，甲状腺素水平轻度下降。药物相互作用：主要代谢酶是Cyp3A4，次要代谢酶是Cyp2D6。苯妥因为Cyp3A4诱导剂，增加喹硫平的清除率达5倍，需调正剂量。硫利达嗪增加喹硫平清除率60%。齐拉西酮(Ziprasidone)适应症：精神分裂症治疗剂量：20mgbid—80mgbid不良反应：轻中度镇静，EPS，头晕，偶见QTc间期延长。药物相互作用：不应与能延长QT间期的药物（多非利特、索他洛尔、奎尼丁等）合用。可能增强某些抗高血压药物的疗效，拮抗左旋多巴胺和多巴胺激动剂的作用。抗精神病药物治疗的收益和风险各类抗精神病药物对精神病性症状疗效相当。第一代抗精神病药物之间疗效相当。第二代抗精神病药物之间疗效相当。收益/风险比，取决于药物的疗效与不良反应之间的比值。在疗效相当的情况下，不良反应的差异决定收益/风险比的不同。小结脑血管病常伴有精神心理症状积极治疗原发病使用抗抑郁药物和抗精神病药对症治疗小剂量开始逐渐加量，定期评估疗效注意药物相互作用和不良反应