脑血管病的急诊诊断与治疗.

脑血管病的急诊诊断与治疗北京胸科医院急诊科夏东重点在于急诊的诊断与一般治疗脑血管病急诊治疗的组织及流程图；急诊神经系统六个评估要点：确定是否为脑血管病确定脑血管病发生时间意识水平评估脑血管病类型评估（出血或缺血）脑血管病定位（颈动脉或椎—基底动脉系统）脑血管病严重程度评估脑血管病的急诊影像学诊断技术和方法的选择；脑血管病的一般处理原则：建立静脉通道；控制血糖；气道和通气；血压的处理；体温的控制；维持水及电解质平衡；高颅压的治疗以及癫痫的处理。脑血管病急诊治疗的组织卒中评估目标时间卒中处理路径图急诊神经系统评估脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：●确定是否为脑血管病●确定脑血管病发生时间●意识水平评估●脑血管病类型评估(出血或缺血)●脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)●脑血管病严重程度评估1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。确定是否为脑血管病确定脑血管病发生时间【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间【意义】因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问：“病人最后看起来还正常是什么时候？”。意识水平评估哥拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)判断病人的意识水平脑血管病类型评估【建议】急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。【意义】出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果（见图）但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。注：SAH：脑蛛网膜下腔出血，系由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。脑血管病定位【建议】对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。【意义】急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常脑血管病严重程度【建议】根据美国国立卫生研究院卒中量表(TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。HuntandHess分级用做SAH严重程度分级。【意义】NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。NIHSS总分从0(正常)—35分，评估神经功能的五大方面：●意识水平●视觉功能●运动功能●感觉和忽视●小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。HuntandHess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。脑血管病的急诊诊断（一）影像学检查（二）腰穿(LP)（三）血管检查影像学检查影像学诊断的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血的发展程度。③显示闭塞的动脉，指导治疗。CTCT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。行CT时间：如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3))；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。磁共振成像(MRI)技术普通MRI：对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。MRI弥散及灌注成像（DWI、PWI）：MRI灌注像可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)腰穿(LP)一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。血管检查若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影（MRA），必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。脑血管病的一般处理常规建立静脉通道给予生理盐水溶液静点维速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。控制血糖很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如＞200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。脑血管病的一般处理气道和通气对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度＞90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2～4升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。脑血管病的一般处理血压的处理缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。血压的处理缺血性卒中需立即降压治疗的适应症：收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压＋1/3收缩压与舒张压之差MAP＝(收缩压＋2倍舒张压)/3)。表五注意：此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。DBP舒张压；SBP收缩压；MAP平均动脉压；BP血压；IV静脉注射；AMI急性心肌梗死；CHF充血性心衰治疗前，最初的血压应在5分钟内重复而确定*用(SBP+2倍DBP)的1/3评定**对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠。脑血管病的一般处理控制体温对体温＞38.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5°C以下。维持水及电解质平衡以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量)。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300～500ml/天)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。脑血管病的一般处理高颅压的治疗1．头位抬高20～30度。2．保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3．避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。4．维持正常体温。5．渗透压治疗(如果有指征)：10%的甘油盐水4×250mli.v.；甘露醇：0.25～0.5g/kg，静点大于20分钟，一天4～6次；保持正常血容量，血清渗透压＞310～320mosmol/kg；可加入速尿，首次静点1mg/kg。6．插管：正常通气(保持CO2分压在35～40mmHg)。脑血管病的一般处理癫痫卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，＞2min，最大量10mg)，可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐)许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成带来痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。