脑血管病的规范化治疗.

脑血管病的规范化治疗李翠莲PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION卒中医疗的组织化管理(卒中单元)二级预防(缺血卒中)一级预防(缺血卒中)急性期治疗(ER/BP)康复卒中的急诊处置急诊首诊医生应该想什么?即刻的诊断与评估:rapid1.是否是卒中?(EG)2.缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?3.缺血--需要紧急溶栓治疗?4.缺血--血管分布区?5.出血—血肿扩大?再出血?6.出血—部位?7.是否存在急性的内科或神经科的并发症?8.可能的病因和病理生理?9.严重性?危及生命?10.预后初步判断急诊医生卒中诊断的正确率1.86.1%2.容易误诊为卒中：全脑受损而不是局灶症状容易误诊。癫痫发作意识障碍(中毒EG,代谢性疾病:低血糖EG)晕厥脑肿瘤硬膜下血肿；起病时间判定(缺血/出血)1.对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；2.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；(EG)3.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。4.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；EG卒中的严重性和预后1.卒中的严重性与预后有很大关系；2.在中风后1年最初的NIHSS10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIHSS20分的患者该比例只有4-16%；3.NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS10分的患者颅内出血的风险仅有3%。脑血管病的急性期血压管理策略脑卒中急性期血压处理高血压危象治疗对策研讨会,上海,2005.12卒中-高血压：矛盾降压的好处1.减轻脑水肿。2.减少出血转换。3.减少血肿扩大和再出血4.预防卒中复发。降压的坏处1.减少缺血灌注，扩大梗死面积。2.增加血肿扩大的机会1.目前对急性期血压控制范围,无一致意见.2.慎重,适度原则3.缺乏大规模,多中心研究脑卒中急性期血压处理1.在脑组织缺血3小时,大多数患者表现出血压反射性升高2.早期血压受脑血流量自身调节的影响,通过Bayliss效应机体将血压升高以保证脑组织有足够的血液供应3.当病人血压220/120或90/60时,脑血管就失去了保护性效应。4.一但MAP降低至60以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍5.但当MAP140时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿6.脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平并应根据MAP进行合理调整7.Bayliss效应是指平均动脉压在60～140时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差).慢性高血压-调节曲线右移80-100/180-200急性脑卒中的血压管理—脑梗死脑出血急性期血压管理策略1.脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过Cushing反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压CPP(70)=MAP-ICP2.MAP140或降颅压后SBP仍180，DBP120时，死亡率明显升高。3.随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高4.对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益1.国内专家意见:1.脑梗死:BP220/120,溶栓前BP180/105,脑出血200/110,需要降压治疗2.低于上述水平,可以观察,不急于降压3.欧洲,美国,日本指南相似脑卒中急性期血压处理1.不用扩张脑血管药物:1.缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹.2.扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内盗血3.降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管)脑卒中急性期血压处理脑出血后血肿扩大1.药物选择:1.美国:硝普钠/拉贝洛尔2.欧洲:乌拉地尔3.中国:3种.4.避免利血平im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血5.硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用.脑卒中急性期血压处理1.卒中后高血压1.病前存在高血压2.疼痛3.恶心呕吐4.充盈的膀胱5.颅内压增高6.意识模糊7.焦虑8.卒中后应激状态2.高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。急性脑卒中的血压管理急性卒中需立即降压的指征1.急性心肌梗死2.急性肾功能衰竭3.主动脉夹层动脉瘤4.溶栓者血压的处理应较积极5.高血压脑病6.急性肺水肿7.由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。降压前需要做的事你做了吗?1.保持环境安静2.膀胱排空3.疼痛控制4.休息良好5.处理焦虑6.恶心呕吐7.镇静8.处理增高的颅内压。9.处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。10.应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15％。11.紧急情况下应使用非肠道给药。卒中后低血压处理1.急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；2.在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；1.对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在140/90mmHg以下；2.而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的TIA发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。3.对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。脑卒中急性期血压管理策略(sumup)DerdeynCP,etal.Radiology2001;220:195-201DerdeynCP,etal.Radiology2001;220:195-201CASE1缺血性卒中的一级&二级预防一级预防维护心脑健康的十大食物1.国内125位专家评出十大功效食品2006.11.蘑菇2.燕麦3.海鱼4.洋葱5.黄豆6.橄榄油/茶油7.葡萄酒8.番茄9.山楂10.胡萝卜规范使用ASP1.美国HARVARDUNIV2.高危因素改善可以使全球卒中和CAD发病率下降85%/75%3.一级预防是关键,筛查出高危人群重要4.目前有6项/10万cases证实ASP益处5.CAD:75-160mg/d1.筛查高危简易评估法:1.40M或50F2.合并下列2个或2个以上,其10yCAD风险10%,应服用小剂量ASP预防3.吸烟4.高血压5.糖尿病6.血脂异常7.肥胖8.缺乏运动9.家族史(M55,F65)规范使用ASP1.中国专家建议:2.ASP75-100mg/d一级预防CAD3.建议下列情况应用规范使用ASP1.高血压-BP控制满意140/90+下列之一:1.50y2.靶器官损害3.DM规范使用ASP1.DM:+下列之一1.早发CAD家族史(M55,F65)2.吸烟3.高血压4.BMI255.蛋白尿6.血脂异常规范使用ASP1.合并多种危险因素:2.血脂3.吸烟4.肥胖5.50y6.早发CAD家族史7.缺乏运动规范使用ASP1.最佳剂量选择1.ASP100mg抑制血小板聚集作用最强2.剂量增加,血小板聚集作用无明显增强,副作用增多规范使用ASP规范使用ASP1.最佳剂型选择:2.肠溶缓释3.不良反应应对:胃肠道反应,换用PLAVIX,无证据支持.4.最近前瞻研究NEWENGLANDJ支持:+质子泵抑制剂比换PLAVIX好缺血性卒中二级预防药物1.抗血小板药物2.抗凝治疗3.降脂治疗4.降压治疗5.稳定斑块二级预防－－血压管理1.PROGRESS和欧洲高血压指南(ESH/ESC2003):1.卒中后无论有无高血压,降压治疗有益于预防卒中复发;2.无颈动脉狭窄的患者目标:＜140/90;3.一侧颈动脉狭窄≥70%,SBP130-150;4.重度颈动脉狭窄/双侧颈动脉狭窄≥70%,SBP150-170;卒中二级预防血压管理1.AHA二级预防指南:1.高血压卒中恢复期:＜140/90;2.心衰或肾衰:＜130/80;3.糖尿病:＜130/804.干预方法:迈开你的腿,管住你的嘴1.≥130/80病人要改变生活方式2.控制体重,体力活动3.适当限盐,水果蔬菜,低脂饮食.卒中二级预防有效控制血压的关键-联合治疗1.第5届国际心肾治疗研讨会05-10GREECE2.欧洲,美国,前瞻性研究结果3.联合治疗控制血压的重要性4.血压达标可以降低心脑血管病危险5.全球HBP1/3控制在140/90联合治疗1.大部分HBP需要2种或2种以上的降压药物2.50%HBP—单药治疗达标3.30%HBP需要3种或更多种降压药物才达标4.单药不达标—应考虑联合治疗5.DM130/806.联合治疗—可作为一线治疗;重要的高血压治疗手段;显著改善高血压控制率联合治疗1.β受体阻滞剂:动脉粥样硬化,高血压,MI后二级预防,AF,猝死,心衰2.抑制心理应激引起的动脉粥样硬化,降低斑块体积,减少内皮细胞的损伤3.HBP-交感神经张力增加,去甲肾上腺素释放增加4.老年人耐受好5.COPD耐受好6.+ACEI,ARB,利尿剂,钙拮抗剂合用,耐受性好7.β受体阻滞剂影响糖代谢,增加严重低血糖的危险,增加胰岛素用量,DM不推荐.联合治疗1.HBP伴肾脏疾患选择:2.ACEI或ARB:初始用药,预防肾病进展3.这些患者90%需要3种不同药物最小剂量联合治疗以达标4.推荐:利尿剂或钙拮抗剂+ACEI或ARB5.ACEI+ARB-双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),减缓肾病进展