脑转移瘤的处理

脑转移瘤的诊疗脑转移瘤的概述脑转移瘤：颅外恶性肿瘤累及脑实质、脑脊膜、脑神经及颅内血管的转移性肿瘤脑转移的途径：血行转移、直接浸润、蛛网膜下腔和淋巴系统转移主要发生部位：转移部位常在脑实质灰白质交界处临床表现：颅内压增高表现，局灶性症状，脑膜刺激症状，精神症状，癫痫等脑转移瘤的概述脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。约10%的癌症患者终发生脑转移肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌是仅次于肺癌，（年轻女性、肿块较大（大于5cm）、组织学分级高、ER阴性、三阴乳腺癌、Her-2过表达、淋巴结转移）。黑色素瘤脑转移较常见脑转移检查方法主要是MRICT检查易漏检或漏诊常见脑实质转移和脑膜转移两种类型脑膜转移易漏诊脑转移瘤影像学检查脑转移瘤预后因素RTOG对1979-1993年的三项关于脑转移行全脑放疗的临床资料（N=1200）进行回归分层分析（RPA）得出KPS、原发肿瘤控制情况、年龄和颅外转移是脑转移患者的独立预后因素。从而形成了RPA分级（3级）参数1级2级3级KPS≥70≥70＜70原发肿瘤控制未控年龄＜65≥65颅外转移无有MST7.1m4.2m2.3m脑转移瘤预后因素RTOG在2008年对五项关于脑转移行放疗的临床试验（N=1960）进行分析后，提出了更加客观的评估分级（GPA）。其主要的预后因素：KPS、年龄、颅外转移、脑转移灶数目GPA得分00.51.0总分MTS年龄＞6060-69＜503.5-4.011mKPS＜7070-8090-1003.06.9m脑转移灶＞32-311.5-2.53.8m颅外转移有--无0-1.02.6m影响脑转移瘤治疗决策的因素参数因素病人相关因素患者年龄全身体能状况神经功能障碍有无临床症状决策相关因素原发肿瘤部位有无颅外多发转移脑转移瘤的数目脑转移瘤的部位原发肿瘤与脑转移诊断间隔时间未予治疗者，MST仅约1个月，加用激素治疗后约有2-3个月。手术或立体定向放射外科(SRS)：主要适用于单发或1-3个转移灶放疗：多发颅脑转移灶药物治疗：化疗与靶向药物脑转移瘤的治疗A.手术适合单发病灶，以及急诊手术（解压）B.切除后+WBRT显著提高了颅内控制率C.不开颅单发病灶，且全身病情稳定患者：SRS+WBRTD.不开颅1-3病灶，且全身病情稳定患者：SRS脑转移瘤的治疗脑转移瘤的手术治疗手术因素适应症颅外病灶控制RPA分级1级及部分2级可完整切除的单发或多发≤3个脑转移瘤原发灶与脑转移灶确诊时间间隔较长脑转移肿瘤压迫周围脑组织，危机生命禁忌症大脑皮层下位置较深且病变较小多发≥4个脑转移瘤位于功能区脑转移瘤的NCCN指南推荐WBRT和SRT是脑转移瘤的主要治疗手段WBRT是多发性脑转移瘤的标准治疗方案。WBRT是多发性脑转移瘤的生存期由1-2m提高至4-6m。WBRT能防止或延迟出现新的转移灶及神经功能进一步恶化。但是WBRT在改善生存获益的同时可引起放疗相关认知功能损伤。脑转移瘤的放射治疗（WBRT）脑转移瘤的放射治疗（WBRT）RTOG不同剂量分割WBRT方案实验剂量分割中位生存（周）690130Gy/2周2130Gy/3周1840Gy/3周1840Gy/4周16736120Gy/1周1530Gy/2周1540Gy/3周18760630Gy/2周1850Gy/4周17实验分割剂量中位生存（周）791630Gy/2周2030Gy/2周+MISO1730Gy/3周1830Gy/3周+MISO14910430Gy/2周1854.4Gy/3周（1.6Gy/次3次/日）189项随机对照实验表明：改变剂量的分割WBRT方案与30Gy/10次的WBRT方案相比为改善患者6m的生存率不同分割方式的WBRT在控制和改善神经系统功能方面无差异5项随机对照实验表明：加用放疗增敏剂不能提高总生存期和局部患者率加用放疗增敏剂即不能改善患者生活质量也不能延缓神经病学进展超分割放射治疗未能提高WBRT的生存时间。脑转移瘤的放射治疗（WBRT）副作用：脑转移瘤大多死于全身疾病未控，WBRT后的患者生存期一般不会太长，但在WBRT1年后仍生存的患者中可出现放疗相关的迟发型并发症：注意力及记忆力减退脑萎缩认知功能障碍内分泌功能失调痴呆脑转移瘤的放射治疗（WBRT）WBRT一直是多发脑转移的标准治疗方法。但WBRT最高只能给予40Gy的照射剂量，不能达到脑转移瘤的治疗剂量，仍有35%-60%的患者局部未控；SRS/SRT在治疗脑转移瘤，特别是转移灶1~4个的局限性脑转移方面有较好的疗效。脑转移的放射治疗（SRS/SRT）立体定向放射治疗手术（StereotacticRadiosurgery，SRS）多适用于：良性、单发、小病灶。立体定向放射治疗（StereotacticRadiotherapy，SRT）多适用于：恶性、多发、大病灶脑转移的放射治疗（SRS/SRT）从放射生物学的角度讲，SRT更加适合脑转移瘤的治疗。下述情况之一者，更应采用SRT：幕下肿瘤临近或位于危机器官的肿瘤肿瘤体积偏大的转移瘤既往接受常规放疗的复发转移瘤脑转移的放射治疗（SRS/SRT）脑转移的放射治疗（SRS/SRT）SRS/SRT因素适应症KPS评分＞70分；预计生存期＞2m；颅内高压症状可控；体积较小且边界清晰的病变直径≤3.0cm，直径3~4cm者应降低剂量；超过20Gy者则靶周半影区扩大，可诱发周围水肿，致并发症增加。禁忌症颅内高压未得到控制的转移瘤内有活动性出血难以耐受SRS/SRT的体位和时间脑皮层下或位置较深而又较小的转移瘤，显微外科手术有时不易找到；手术切除位于脑重要结构或功能区的转移瘤，风险极大，且手术无法一次全部切除颅内多发转移瘤；脑转移瘤多为圆形，较为局限，无浸润性生长，与脑组织分界清楚，SRS/SRT时易于勾画，技术上简便可行；疗效与肿瘤病理类型无关，SRS对于处于高剂量区的放射抵抗的转移瘤如肾透明细胞癌、黑色素瘤等仍有效；脑转移放射治疗相对剂量较低，并发症较少。脑转移的放射治疗（SRS/SRT）1、BSCvs.WBRT脑转移的治疗对比试验中位生存时间：BSCvs.WBRT（1.7mvs.2.2m）ClinExpMetastasis.2013Aug;30(6):723-729SRS+WBRTvs.WBRT脑转移的治疗对比试验JNatlComprCancNetw.2014Nov;12(11):1517-23.SRS+WBRTvs.SRS脑转移的治疗对比试验JNatlComprCancNetw.2014Nov;12(11):1517-23.SRS+WBRTvs.OP+WBRT脑转移的治疗对比试验JNatlComprCancNetw.2014Nov;12(11):1517-23.替莫唑胺II期临床试验结果：替莫唑胺+WBRT的RR为45-57%，OS为8.8m~10.1m。中国II期临床试验结果：替莫唑胺+WBRT未见生存获益，毒副作用增加。脑转移的化疗IntJRadiatOncolBiolPhys.2005Jan1;61(1):185-91.脑转移的化疗培美曲塞+铂类对NSCLC的颅内LC为40-60%，中位OS为39-40周JMDB、JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率（3.0%vs7.3%，p=0.001）。脑转移的化疗培美曲塞+铂类对NSCLC的颅内LC为40-60%，中位OS为39-40周JMDB、JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率（3.0%vs7.3%，p=0.001）。脑转移的化疗培美曲塞+WBRT治疗NSCLC脑转移，颅内RR为55.8%~68.3%，脑部中位PFS为10.6m，中位OS为31-50周首诊的NSCLC的患者中约10%伴有脑转移所有NSCLC患者中40~55%的患者整个病程的某个阶段出现脑转移EGFR突变的肺腺癌患者更容易发生脑转移OR=3.83，95%CI：7.72-8.55，p=0.001脑转移的靶向治疗脑转移的靶向治疗CTONG0803（厄洛替尼二线治疗NSCLC无症状脑转移II期临床试验）结果：RR为56.3%，中位PFS为10.1m所有患者（n=53）EGFR突变（n=17）对照组（n=36）CR8（15.1%）8（47.1%）0PR6（11.3%）6（35.5%）0ORR14（26.4%）14（82.4%）0SD31（58.5%）3（17.6%）18（77.8%）DCR45（86.8%）17（100%）28（77.8%）EurRespirJ.2011Mar;37(3):624-31.结论：无症状/症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗，进展后在进行放疗结论：无症状/症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗，进展后在进行放疗脑转移的靶向治疗谢谢手术切除+WBRT是目前治疗脑转移瘤的一种方式手术切除+WBRT与单纯WBRT比较，可使单发或少数多发脑转移瘤的MTS从5m提高至10m，脑转移灶局控率从20%提高至50%脑转移瘤的综合治疗