脓毒症-临床药师培训.

人民卫生出版社有限公司脓毒症临床药师培训人民卫生出版社有限公司2脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。严重脓毒症是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。一、病因和发病机制人民卫生出版社有限公司3病因：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。脓毒症也常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。一、病因和发病机制人民卫生出版社有限公司4发病机制：脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。目前脓毒症可能的发病机制涵盖细菌内毒素、炎症介质、免疫功能紊乱、肠道细菌/内毒素移位、凝血功能紊乱、基因多态性等方面。一、病因和发病机制人民卫生出版社有限公司51．脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克的诊断标准：（1）脓毒症诊断：由于认为既往“感染+SIRS表现”的诊断指标过于敏感，目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标:①全身情况：发热（38.3℃）或低体温（36℃）；心率增快（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；气促（呼吸增快20次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。二、临床表现及诊断人民卫生出版社有限公司6②炎症指标：白细胞增多（12×109/L或白细胞减少（4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。③血流动力学指标：低血压（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg或成人收缩压下降40mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）。④器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量0.5ml/kg/h）；肌酐上升≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素70μmol/L）。二、临床表现及诊断人民卫生出版社有限公司7⑤组织灌注参数:高乳酸血症（3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。需要注意的是：新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或其中几条以上表现才可以诊断为脓毒症，而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断。二、临床表现及诊断人民卫生出版社有限公司8（2）严重脓毒症诊断:合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。（3）脓毒性休克诊断:其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压90mmHg或收缩压较原基础值减少40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压60mmHg；毛细血管再充盈时间2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。二、临床表现及诊断人民卫生出版社有限公司92.脓毒症的临床表现：（1）SIRS的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：（1）体温38℃或36℃；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg；（4）外周血白细胞12×109/L或4×109/L或未成熟细胞10%。二、临床表现及诊断人民卫生出版社有限公司102.脓毒症的临床表现：（2）脓毒症患者一般都会有SIRS的一种或多种表现。最常见的有发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加。但2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，将脓毒症的表现总结为3类：①原发感染灶的症状和体征；②SIRS的表现；③脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。二、临床表现及诊断人民卫生出版社有限公司11脓毒症的治疗目标是早期液体复苏、控制感染、维持心血管系统循环稳定和控制血糖等。长远目标是逆转全身性的、伤及自身的感染应激反应，改善严重脓毒症（由明确或疑似感染继发的急性脏器功能不全）和感染性休克（严重脓毒症加上液体复苏无反应性低血压），最终降低死亡率。三、治疗原则人民卫生出版社有限公司121早期液体复苏及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施，有助于改善脓毒症休克患者的预后。晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体，存在脓毒症相关组织灌注不足和怀疑低血容量的患者的初始液体负荷至少达到30ml/kg的晶体液。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司132抗感染治疗由于早期不可能很快获得细菌培养的结果，因此脓毒症早期应尽快给予经验性抗菌药物治疗，一旦获得细菌培养结果，应根据药敏结果结合临床情况尽快改为靶向治疗，使用有效的窄谱抗菌药物。对合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者以及合并多重耐药菌(如不动杆菌和假单胞菌)感染的难治性患者，进行抗菌药物经验性联合用药治疗。。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司143、血流动力学的支持和辅助治疗①使用升压药：去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选，当需要增加药物以维持足够血压时，可予肾上腺素（添加或替换去甲肾上腺素），多巴胺只有在特殊情况下作为去甲肾上腺素替代升压药物（如，低快速心律失常风险和绝对或相对性心动过缓的患者）。低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护。。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司153、血流动力学的支持和辅助治疗②使用正性肌力药，如多巴酚丁胺。在存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭，或尽管达到足够的血管内容量和足够的MAP，但仍有持续灌注不足的迹象时，可尝试联用升压药物。③使用糖皮质激素：建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200毫克，不伴有休克的脓毒症不给予皮质激素。。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司164、严重脓毒症支持治疗①血液制品：一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于70g/L时输注红细胞，使血红蛋白维持在70-90g/L。②机械通气：脓毒症相关的急性呼吸窘迫综合征患者给予目标潮气量为6mL/kg体重预测值。。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司174、严重脓毒症支持治疗③镇静、镇痛和肌松：机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静，应滴定最小剂量，达到预定镇静终点后，每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物。避免应用神经肌肉阻滞剂。④血糖控制：ICU患者连续2次的血糖水平10mmol/L时开始胰岛素治疗并启动血糖管理标准流程，血糖控制目标是最高血糖≤10mmol/L。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司184、严重脓毒症支持治疗⑤肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析对严重脓毒症急性肾患者是等效的，血流动力学不稳定的脓毒症患者为方便体液平衡管理，可采用连续治疗的方法。⑥深静脉血栓形成的预防：严重脓毒症患者应接受针对静脉血栓栓塞的药物预防治疗，每日皮下注射低分子量肝素。脓毒症患者有使用肝素禁忌（例如，血小板减少，严重的凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血）时，不接受药物预防治疗，当风险降低，开始药物预防治疗。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司194、严重脓毒症支持治疗⑦应激性溃疡的预防：有出血危险的严重脓毒症/感染性休克患者，使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，无危险因素的患者没有必要接受预防性治疗。⑧营养支持：诊断严重脓毒症/感染性休克的后的7天内，应使用静脉注射葡萄糖和肠内营养，而不建议使用全胃肠外营养（TPN）。四、药物治疗方案人民卫生出版社有限公司201．疗效监测临床药师每天应以患者临床表现为中心，关注手术切口、引流液和痰的性状、颜色及量的变化；关注心率、血压和呼吸频率等生命体征是否平稳，尤其需要通过关注动态指标(如脉压、每搏输出量变化)或静态指标(如动脉压、心率)评估提示患者的血流动力是否得到改善；关注体温、血象、CRP和PCT等感染指标、影像学、微生物培养和肝肾功能的变化，评估感染的控制情况；五、药物治疗管理人民卫生出版社有限公司211．疗效监测尽可能在使用抗菌药物之前留取生物学标本，进行细菌/真菌培养，标本包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等标本，培养结果有助于进行针对性的使用抗菌药物治疗；一旦获得细菌培养结果，应根据药敏结果结合临床情况尽快改为靶向治疗，使用有效的窄谱抗菌药物；在脓毒症治疗的同时，即应该积极寻找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化脓性胆管炎、脓肿形成、肠梗阻、化脓性阑尾炎等），应及时手术干预，清除病灶或进行引流；如为医源性材料感染（如静脉导管、导尿管或植入人工器材等）应及时取出材料并作微生物培养。五、药物治疗管理人民卫生出版社有限公司222．药物治疗方案优化对脓毒症患者抗感染治疗是临床药师积极参与救治的介入点，抓治疗主要矛盾，参考相关指南或共识，结合抗菌药物相关特点，临床药师分析评估并及时给予药学建议，参与抗感染方案调整。并非脓毒症所有的生物学标本培养都会有阳性结果。经验性抗菌药物治疗应是根据本地区细菌流行病学特点和疾病的特点，针对性的选择一种或多种抗菌药物，所选抗菌药物应对所有可能的病原微生物（细菌/真菌）均有效，并能到达足够的治疗浓度，同时根据病情进行疗效评估，既保证疗效又要防止发生细菌耐药。五、药物治疗管理人民卫生出版社有限公司232．药物治疗方案优化合理进行经验性抗菌药物治疗和靶向治疗，是避免抗菌药物滥用和发生抗菌药物耐药的重要措施。发生脓毒症的不同感染部位病原菌也有所不同，如腹腔术后并发脓毒症者，常见的病原菌为大肠埃希菌，通常产超广谱β内酰胺酶（ESBL），当选用一代、二代头孢菌素治疗时通常会耐药，需要经验性选用β内酰胺-酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、头霉素类等，病原菌中也常见肠球菌如粪肠球菌、屎肠球菌，需要选用糖肽类抗菌药物联合治疗同时也需要考虑患者所在病区近期常见的病原菌流行情况，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率是否较高，在经验性选用抗菌药物治疗的时候是否需要考虑覆盖这些病原菌。五、药物治疗管理人民卫生出版社有限公司242．药物治疗方案优化定期评估感染控制效果，如病情控制不佳，需要联用抗菌药物，如鲍曼不动杆菌，结合药敏结果通常联合用药，如为泛耐药或全耐药鲍曼不动杆菌，需要经验性选用多种抗菌药物联合用药，如含舒巴坦的制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类或四环素类（多西环素、米诺环素、替加环素）等。在选用抗菌药物治疗过程中需要监护肝肾功能，如脏器功能有异常或进展，需要及时调整用药方案或者用药剂量，如亚胺培南-西司他丁，根据肌酐清除率及时调整剂量，当肌酐清除率5ml/min时，不推荐继续使用该药，除非血透治疗，所以调整治疗方案。五、药物治疗管理人民卫生出版社有限公司253．药物安全性监护肝肾功能：脓毒症患者往往伴随肝肾功能不全，需密切关注肌酐、尿量、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等肝肾功能指标变化，及时复查肝肾功能，关注患者最新用药，特别针对肾功能损害较大的抗菌药物（例如β-内酰胺类、氨基糖苷类和万古霉素等），密切关注肾功能和尿量，权衡利弊，在安全范围内，动态调整其剂量，保证疗效。如肾功能异常患者使用万古霉素时监测其血药浓度，根据其监测值及时调整剂量。五、药物治疗管理人民卫生出