脓毒症及脓毒症休克

第三章细菌感染第十三节脓毒症及脓毒症休克学习要求：了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）。SIRS是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表1）。脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细胞升高等。细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）、多器官功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）及多脏器衰竭(multipleorganfailure，MOF)。脓毒性休克(septicshock)，又称感染性休克。是由微生物及其毒素等产物直接或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。目前，临床文献越来越多地以SIRS取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。表1SIRS的诊断诊断依据1.体温38℃或36℃2.心率90次/分3.呼吸20次/分或过度通气,或PaCO232mmHg4.血白细胞计数12×109/L或4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细胞10%。除运动、贫血、失血等生理及病理因素影响外，上述指标≥2项，临床即可诊断。【病原学和流行病学】脓毒症的病原菌种类和病情严重程度随基础疾病与环境的差异而有所不同。临床上常见感染为肺炎、腹膜炎、胆管炎、蜂窝织炎、脑膜炎、血液（深静脉置管）等，也常见于严重烧伤、多发伤、外科术后等严重疾病或糖尿病、慢性阻塞性支气管等慢性基础疾病患者。新生儿及老年人发病率较高。革兰阴性菌因可产生内毒素，相对易于引起脓毒性休克。病原体包括细菌、病毒、真菌及寄生虫等，约5%的脓毒症由假丝酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素金葡菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）菌株感染近年快速增加。并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。由于慢性病和恶性肿瘤发病率增高、大量广谱抗生素及免疫抑制剂的应用和侵入性诊疗技术的发展等因素，脓毒血症在临床上逐年增多。【发病机制】（一）病原菌的转归，取决于病原菌毒力和数量、宿主免疫防御功能和医疗措施三方面因素。如病原菌数量多，毒力强，在血液循环中繁殖快，超过人体的免疫清除能力，则将迅速发展为脓毒症。当人体免疫功能下降如局部或全身粘膜屏障丧失、严重烧创伤或大手术后、营养不良、AIDS；合并糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、慢性肺部疾病等慢性基础病；各种原因导致的中性粒细胞缺乏或减少，尤其是中性粒细胞少于0.5×109/L，如急性白血病、骨髓移植、恶性肿瘤接受化疗后或再生障碍性贫血等；老年人或新生儿由于免疫功能低下，发生脓毒症的危险性增加。医疗措施方面：免疫抑制剂、肾上腺皮质激素和广谱抗生素的滥用；有创性的医疗诊治技术如动静脉留置、尿管留置等均能破坏局部或全身防御功能，增加脓毒症发生的风险。（二）致病物质病原体产生内毒素和/或外毒素，诱生大量炎性细胞因子和炎症介质，从而导致发热、微循环障碍、DIC、MODS等脓毒症表现，严重者可出现脓毒性休克和MOF。（三）脓毒性休克的机制急性微循环障碍和休克细胞是脓毒性休克发生发展的两大基本机制。1．微循环障碍：（1）缺血性缺氧期大量缩血管物质如儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等的释放使微血管发生强烈痉挛，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。此期血压可不下降或轻微下降，但脉压差下降。其意义在于血液再分配，维持血压，保持心、脑等重要脏器供血。（2）淤血性缺氧期酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺反应性降低以及组胺等扩血管物质的增多，血管反应性和收缩性降低。此期有效血容量进一步减少，心排出量降低，血压明显下降。（3）微循环衰竭期毛细血管网血流淤滞加重，血细胞聚集，血管内皮损伤，凝血途径被激活，导致DIC，大量微血栓形成，继而纤溶亢进，常出现MODS甚至MOF，休克很难纠正。此期微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物无反应。脓毒性休克根据血流动力学特点分为：（1）低排高阻型：心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷休克”。此型在临床上最为常见。（2）高排低阻型休克：心肌收缩力减弱，心输出量减少,而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低，此时患者皮肤比较温暖干燥，又称为暖休克。代偿期血压稍降，脉压增大，脉搏有力。静脉穿刺可见血液极易凝固。（3）低排低阻型为休克失代偿，心输出量、总外周阻力血压均明显降低。2．休克细胞休克时发生损伤的细胞称为休克细胞，可由毒素或炎症介质直接引起，也可继发于微循环障碍，是器官功能障碍的基础。3．酸碱代谢失衡休克早期因过度换气可出现呼吸性碱中毒，之后可因组织摄氧不足，乳酸增多，出现代谢性酸中毒。后期可因肺、脑等器官严重损伤而出现混合型酸中毒。偶见代谢性碱中毒。【病理解剖】其病理变化主要是原发局部炎症和有无迁徙性炎症，以及毒血症引起的中毒性炎症改变，如心、肺、肝、脾、肾可呈混浊肿胀、细胞变性与灶性坏死和炎症细胞浸润。单核吞噬系统常增生活跃，肝脾可肿大，脾髓高度增生。全身免疫功能低下或骨髓移植者，病变以充血坏死为主。脓毒性休克除原发病病理改变外，还包括多脏器损害时的病理变化。①肺通气灌流比例失调，氧弥散障碍，可形成ARDS和肺不张。②肾脏损伤早期功能性肾衰，休克持续存在可致肾小管坏死，并发DIC，出现器质性肾衰。③心脏可出现心肌纤维变性、坏死、断裂、间质水肿，心肌收缩力减弱甚至心力衰竭。DIC时心脏血管有微血栓形成。④脑：当血压下降，脑灌注不足而乏氧时，星形细胞及血管内皮细胞肿胀，微循环障碍和血液流态异常进一步加重乏氧，如短期内不能使脑循环恢复，脑水肿继续发展较难逆转，严重时脑疝。⑤胃肠粘膜极易损伤，出现肠缺血、应激性溃疡，细菌易位，内毒素入血，加重休克。【临床表现】（一）基本表现1.原发局部/迁徙病灶：原发病灶常为痈、脓肿、皮肤烧伤，开放性创伤感染，褥疮，呼吸道、消化道感染等。但应注意仍有相当比例患者，未查出原发病灶。迁徙性病灶：主要见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌脓毒症。可为皮下和深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、感染性心内膜炎等。2.毒血症症状：常有寒战、高热，严重时可有体温不升。自觉全身不适、头痛、肌肉酸痛、呼吸脉搏加快，少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，严重时可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、脓毒性休克、DIC等。3.皮疹：瘀点最常见，也可为荨麻疹、脓疱疹、猩红热样皮疹、烫伤样皮疹，金葡菌和A族链球菌脓毒症多见。坏死性皮疹在铜绿假单胞菌脓毒症中可见。4.肝脾大：肝脾常仅为轻度增大，合并中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，可出现肝区胀痛、叩痛、肝功能损害等。5.关节损害：多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌脓毒症，主要表现为膝关节等大关节活动受限、关节红肿、疼痛，少数腔内积液积脓。（二）脓毒性休克表现。早期表现为烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀、呼吸急促，脉细速，心音低钝，血压正常或偏低，脉压小，尿少，眼底和甲皱壁动脉痉挛。少数患者可呈暖休克。中期：主要表现为低血压和酸中毒。收缩压降低至80mmHg以下，原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%。皮肤湿冷、常明显发花，脉搏细速，按压稍重或消失，尿量更少、甚或无尿。晚期：出现顽固性低血压，中心静脉压（CVP）降低，静脉塌陷，常并发DIC、MODS直至MOF等。临床提示：脓毒症早期诊断极为重要。有明确感染病灶且已出现寒战、发热、白细胞总数及中性粒细胞增多等征象的患者，应警惕休克发生。如出现烦躁、面色苍白、四肢发凉、皮肤轻度花斑、尿量减少、脉压偏小，即使收缩压正常，脓毒性休克也基本可以诊断。（三）不同细菌脓毒症特点：1．革兰阳性菌脓毒症金葡菌败血症多继发于严重痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓症、大面积烧伤等。急性起病、寒战高热、可见脓点、脓疱、多形性皮疹。1/4患者出现明显关节症状。易并发迁徙性炎症，感染性休克较少见。有心脏瓣膜病或其他基础病的老年人和静脉药瘾者易并发心内膜炎。MRSA脓毒症多发生在免疫缺陷者，病情重，可呈嗜睡或昏迷状态。表皮葡萄球菌脓毒症耐药情况严重，多为人工导管、人工瓣膜、起搏器安装后的院内感染。肠球菌脓毒症对头孢菌素等多种药物耐药，多为机会性感染，易并发心内膜炎。2革兰阴性杆菌脓毒症病前患者一般情况多较差，多数伴有影响机体免疫防御功能的原发病或伴有影响免疫的药物干预，院内感染者较多。致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆道等入侵。肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌常由呼吸道入侵，后者亦常发生于烧伤后创伤感染患者。迁徙性病灶较少见。休克发生率高（20%～60%），发生早，持续时间长，临床表现为寒战、间歇发热，严重时体温不升或低于正常。3厌氧菌脓毒症多自胃肠道及女性生殖道入侵，其次为褥疮、溃疡和坏疽。临床特征：①可有黄疸尤其新生儿及小儿；②感染性血栓性静脉炎高发；③局部病灶常有气体产生，以产气荚膜杆菌明显；④局部分泌物常有特殊腐败臭味；⑤严重的溶血性贫血，主要见于产气荚膜杆菌；⑥约30%可发生感染性休克和DIC。4真菌脓毒症大多发生在严重原发疾病的后期或免疫功能低下者。常见于长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌，以及老年、体弱、久病者。以白色念珠菌和热带念珠菌最为多见，曲霉感染有增加趋势，多数伴细菌感染。临床上可有寒战、发热、肝脾肿大等，病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖，偶为低热或不发热，病变累及心内膜、肝、脾、肺等特殊情况下的脓毒症1．新生儿脓毒症：致病菌以大肠埃希菌、B群溶血性链球菌为主。多经母亲产道、吸入羊水、脐带或皮肤感染等引起。常表现为呼吸窘迫、胃肠道症状、烦躁不安、抽痉、瘀斑或瘀点、黄疸、肝脾肿大等。因血脑脊液屏障不健全，易并发中枢神经系统感染。2．老年人脓毒症：病原菌主要为克雷伯杆菌、大肠埃希菌、厌氧菌等引起，多继发于褥疮或肺部感染，易并发心内膜炎。3．烧伤脓毒症：早期多为单一细菌感染，晚期常为多数细菌混合感染，偶可见真菌感染。多发生于烧伤后2周内，最早发生于第2日，创面肉芽形成后发生的机会较少。常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属和大肠埃希菌。表现为高热（达42℃以上），多为弛张热，也可呈低温（36℃以下）。可合并出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、脓毒性休克、麻痹性肠梗阻等。4．医院感染脓毒症：①多合并恶性肿瘤等严重基础疾病，或曾接受胸腔、心脏、腹部、盆腔等较大手术治疗或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂，或不合理使用广谱抗生素。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰阴性耐药菌为主。临床表现常被基础疾病掩盖而不典型；②输液所致的脓毒症和液体污染或导管留置有关。高营养液中白色念珠菌等真菌易于生长。当输入菌量少时，仅表现为一般发热的输液反应。5.中毒休克综合症：中毒休克综合症（toxicshocksyndrome,TSS）：是一类起病急骤、进展迅速、以发热、皮疹、病后脱皮和脱屑、低血压及三个以上器官功能受损为特征的严重感染性疾病，伴有较高的病死率。绝对大多数是由金黄色葡萄球菌和A组溶血性链球菌引起。根据致病菌不同，由金黄色葡萄球菌引起者称为“金葡菌TSS”，由A组链球菌引起者称