腔内微创手术

腔内微创手术腔内微创手术是指在血管腔内对静脉曲张进行治疗，它又发展了多种方法，如激光（endovenouslasertreatment,EVLT）、电凝、射频消融（radiofrequencyendovenousobliteration,RFO）、微波等。腔内微创手术同时处理了主干和分支，疗效彻底。激光（endovenouslasertreatment,EVLT）EVLT基本上采用半导体激光治疗，激光波长有808/810nm，940nm，980nm等，此波长间治疗静脉曲张都有较好的治疗效果。810nm对去氧血红蛋白有较高吸收率，940nm对血红素及水有较佳的吸收性，980nm以上对氧化血红蛋白吸收较好。原理：EVLT应用经皮穿刺插管导入技术，将400μm的光纤导入静脉腔内输送波长810nm的红外线激光，它使血液沸腾致治疗部位静脉段内皮细胞和管壁内膜损伤，最后形成纤维化，闭锁静脉主干及其属支。优点：只要患者无严重器官功能损害，CEAP分级1~6级均可采用。创伤小、疼痛轻、恢复快、不留疤痕、疗效确切、安全等优点;可在局麻下完成手术,对于伴有心血管疾病的老年人和爱美的年轻人尤为宜行。由于其完全依靠非接触式产生的热损伤实现治疗效果，而且输出的激光光斑以光纤端部为基点呈发散射照射，远端发散的激光产生的余热形成一个止血的效应，的因此静脉壁经过了一个类似金属被加热+退火的过程，而人体组织属于热的不良导体，采用合适的光纤移动速度既避免了热量散发到皮肤表面防止烫伤，还有助于加快治疗过程。缺点：激光热能治疗过程中少有穿透血管、烧伤皮肤的危险。EVLT手术并发症有手术区皮下瘀斑、血栓性静脉炎、隐神经损伤等，通过手术方法及经验可尽量避免。代表医院：上海市第六人民医院血管外科，应用激光治疗下肢静脉曲张，用于闭塞大隐静脉主干全程和全部曲张静脉，至今已有5000余例。疗效分析：与EVLT有关的并发症：术后10例病人出现沿大隐静脉走行区皮下瘀斑,但程度轻重不一；11例病人发生沿大隐静脉行程条索状硬结或硬块，2～4周后消失,一般在术后1周内有轻度疼痛；2例病人术后2周内出现大隐静脉属支的血栓性静脉炎；5例病人出现足踝部水肿；6例(18.7%)病人并发小腿内侧皮肤局部麻木，与隐神经损伤有关。无深静脉血栓发生。腔内激光是治疗大隐静脉曲张可靠的方法,有大量远期临床观察指标的证据。电凝电凝法美国血管外科医师RobertMin于1999年首先应用于临床的。2001年10月中日刘鹏教授首先在国内使用。原理：电凝治疗曲张浅静脉的原理是电流通过其末端电极产生电热作用被周围组织吸收转化为热能，破坏静脉壁的结构，静脉内膜、中膜、外膜呈均匀的、不同程度变性、坏死，静脉闭塞，达到治疗作用，高位结扎大隐静脉主干旷置该段血管，取得与剥脱术相同的效果。优点：电凝器与大隐静脉壁接触,电灼伤血管内膜,促使其粘连致血管腔闭合，属于接触式热损伤，简便易行、出血少、损伤少、痛苦少、成形效果好。导管电凝微创术采用1个约2cm小切口，通过穿刺电凝有效处理曲张浅静脉，具有微创、简单、经济、疗效确切、愈后不留瘢痕等优点。疗效可靠，出血少，术式简单易学，术后患肢皮肤不留疤痕并且恢复快，手术无需特殊昂贵的医疗器械，易推广使用缺点：技术上很难保证大隐静脉主干全程完全烧灼闭塞，为以后的复发留下隐患；且对于小腿内上侧成团块状的曲张静脉很难单纯用电凝法处理。由于其完全依靠接触式产生的热损伤实现治疗效果，为了保证大隐静脉主干全程完全烧灼闭塞，必须保证有足够的热量，而人体组织属于热的不良导体，在电极移开被烧灼位置后，该位置仍有大量余热没有散走，因此极容易产生表面烫伤。电凝指数过大，损伤可波及血管壁外的感觉神经末梢，导致区域性及一过性皮肤感觉异常（如麻木或疼痛）代表医院：北京大学第三医院介入血管外科，于1996年开始应用电凝法治疗下肢静脉曲张，用于闭塞大隐静脉主干全程和全部曲张静脉，至今已有2000余例。疗效分析：电凝术治疗下肢静脉曲张，平均手术时间为40min，平均出血25ml，平均切口数目3.5个，切口平均总长度约9cm，术后没有出血，平均住院时间6d。同期我院行传统手术患者，平均手术时间95min，平均出血120ml，平均切口数目8.5个，切口平均总长度约20cm，术后出血约56ml，平均住院时间12d。可见，与传统手术相比，电凝术有无法比拟的优势。射频消融（radiofrequencyendovenousobliteration,RFO）2003年10月中日刘鹏等首先在国内使用射频。原理：射频治疗机理是通过射频发生器和射频治疗管输送功率，产生热能引起与电极接触的局部组织高热，从而使血管内皮细胞脱落伴中层和附壁胶原变性，使静脉壁变厚、管腔收缩、迅速机化并纤维化闭锁静脉。优点：释放的热量主要局限在静脉管腔内，对周围组织不会产生热损伤创伤小，恢复快，外形美观，疗效确切静脉溃疡对手术的影响很小缺点：射频消融静脉腔内闭合系统由计算机自动控制，如组织有凝固或炭化发生，则电阻会迅速增大，温度会立刻降低；如遇到血液电阻则会明显降低，通过增加作用时间确保治疗的效果。如治疗的温度和电阻持续超出主机默认的范围，主机自动关闭，确保安全。代表医院：疗效分析：与其他一些方法如腔内射频治疗相比，EVLT的特点是并发症较少。腔内射频治疗相关的并发症包括皮肤感觉异常(13%～15%)、皮肤烧伤(4～7%)、深静脉血栓(1%～16%)和肺动脉栓塞［１１，１２］。EVLT和射频的治疗效果上可能存在一定区别，但目前对此研究不多。Black等发现术后6个月时两种方法的治疗效果均满意，EVLT的静脉闭合率为100%（126/126），射频治疗为91.5%（118/129），3例反复射频治疗失败的病例经EVLT治疗获得成功。尽管有些细微的区别，总体上这两种微创手术在治疗大隐静脉反流性疾病方面均较传统手术安全、有效。微波高君军等2001年8月首先利用微波技术。原理：微波静脉腔内凝固术治疗下肢浅静脉曲张，是利用微波能量将整条大（小）隐静脉凝固闭锁。阻断了下肢浅表静脉回心血流，使其改道，使血液从下肢深静脉回流入心脏；达到不结扎、不剥脱大（小）隐静脉及属支静脉治愈下肢浅静脉曲张之目的。此法利用微波对组织热凝固效应，将微波辐射器直接作用于静脉腔血管壁，使其在小范围内实现瞬间（几秒内）产生具有一定穿透性的高温将组织凝固，继而使血管腔逐渐纤维化，最终完全闭锁。微波凝固加热属于内源性加热，其微波组织热凝固效应与其他能源加热方式相比，具有热效率高、升温快、组织受热均匀，热穿透性适度，短时炭化不明显，热凝固范围易调控等特点，热凝固后不易形成移动性血栓。微波属于物理热能，动物试验证实，微波凝固后3天细胞变性，出现不完全性坏死；7天发生不可逆性坏死。微波凝固后血管纤维化闭锁的形成，一是直接凝固致血管闭锁；二是热效应使血管内皮细胞及内膜广泛损伤，诱导静脉全程血栓形成，继而血管纤维化使血管闭锁。所以，术后血管再通之可能性极小，安全性较高。优点：麻醉简单，手术简捷，手术费时少，术中出血少，住院时间短，效果确切，对患者创伤小，痛苦轻，恢复快，患者美观无疤痕，无严重并发症发生。缺点：小腿穿刺部位不同程度皮肤点状灼伤。代表医院：上海交通大学附属上海第一人民医院血管外科，自2007年9月～2009年7月，采用微波静脉腔内闭合技术治疗下肢浅静脉曲张88例（105条下肢），效果满意。术中需要观察和评估主干静脉的扩张程度，及时调整微波发射功率和腔内凝固时间，术中助手用手压迫促使静脉充分闭合等措施，可避免主干静脉腔内血栓形成或受热过度而早期发生纤维化变性