腔镜甲状腺手术的发展历程

近二十年来，腔镜甲状腺手术得到了迅猛发展。随着摄像系统的变革，能量器械的发展，以及各种辅助设备的应用，腔镜手术已经发展成为多种方式、多种入路的多元化模式。然而，腔镜技术在国内普及的程度远不如我们的邻国，大宗病例仅仅局限在少数的几个中心。国内针对腔镜手术尚存在一定的争议，尤其是针对甲状腺癌的治疗。如何合理地应用腔镜手术，既能保证治疗目的，又能实现微创美容效果，是甲状腺外科医生面临的重要课题。作者：解放军总医院普外科田文浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科王勇本文刊载于《医学科学报》一腔镜甲状腺手术的发展历程最早的腔镜甲状腺手术可以追溯到1995年底，美国普外科医生Gagner率先行腔镜甲状旁腺次全切除术，术中进行了甲状腺的分离并针对左侧甲状腺结节进行活检。1996年意大利普外科医生Hüscher首次行腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。1997年，意大利的Miccoli医生开创了腔镜辅助甲状腺手术。20年来，随着微创外科的发展和普及，各式各样的腔镜甲状腺手术技术得到应用。根据手术方式不同，腔镜甲状腺手术分为腔镜辅助和完全腔镜甲状腺手术；根据手术径路不同，又分为颈部途径和颈外途径腔镜甲状腺手术，后者包括腋窝、乳晕、耳后、锁骨下等入路。2005年，随着机器人技术的发展，美国Lobe医生最先报道了DaVinci机器人辅助腔镜甲状腺手术，随后在韩国、中国香港等地得到普及。2009年，德国Wilhelm医生第一次完成甲状腺患者的经口腔镜甲状腺切除手术，实现了甲状腺外科的经自然腔道内镜手术（NOTES）。2014年，韩国医生Lee将经口手术和机器人结合起来，第一次报道了经口机器人辅助腔镜甲状腺手术的临床应用。回顾国内，腔镜甲状腺手术紧随国际潮流。上海长征医院仇明教授在2001年率先开展完全腔镜甲状腺手术，浙江大学医学院附属邵逸夫医院高力教授于2002年起开展Miccoli术式的腔镜辅助甲状腺手术。随后各种手术径路相继报道，以浙江大学医学院附属第二医院王平教授和暨南大学附属第一医院王存川教授两大中心为著，积累了国际最大例数腔镜甲状腺手术病例。尤其是王平教授开展并积累了最大例数的甲状腺癌完全腔镜手术病例，奠定了国内腔镜甲状腺手术的核心地位，其倡导的胸前入路（胸乳或全乳晕）也成为国内完全腔镜甲状腺手术的标准路径。2011年起，厦门中山医院吴国洋教授率先开展经口（舌下入路）腔镜甲状腺手术，王存川教授成功报道经口（口腔前庭入路）腔镜甲状腺手术。随后，经口腔镜甲状腺手术在上海第六人民医院和浙江大学医学院附属第二医院也相继成功开展。2013年，随着新一代3D腔镜系统的应用，浙江大学医学院附属第二医院和南方医科大学珠江医院率先进行了完全3D腔镜甲状腺手术的临床研究。2014年，解放军总医院田文教授和济南军区总院贺青卿教授成功开展国内机器人辅助腔镜甲状腺手术。相比国外，国内腔镜甲状腺手术进步很快，积累了世界上最大的手术例数，自成了一套合乎中国国情的手术规范体系。二腔镜甲状腺手术的焦点问题1.微创与美容最少的创伤和最大地改善生活质量是外科医生对完成手术孜孜不倦的追求。腔镜辅助手术采用颈部小切口（1.5~50px）和拉钩悬吊技术，借助5mm的30°腔镜和超声刀完成手术操作。而完全腔镜手术则通过颈外途径，将切口远离颈部，实现颈部无疤痕操作。与传统甲状腺手术相比，腔镜手术具有很好的美容效果，尤以完全腔镜手术的效果更佳，深受广大患者尤其年轻女性的欢迎。然而，腔镜甲状腺手术通常时间较长，尤其是完全腔镜手术，分离面广，属于微创还是巨创手术有一定的争议。事实上，研究表明随着高清腔镜的临床普及，在胸前壁浅深筋膜之潜在的间隙之间建立手术空间，创伤没有显著增大。随着腔镜器械的改进，机器人技术的应用，操作者水平的提高，能完成颈部中央区与颈侧区的淋巴结清扫术，手术的创伤也减少。临床发现患者除术后第一天胸前壁疼痛明显外，之后疼痛与传统手术相比无显著差异。由于完全腔镜手术颈部皮肤和颈阔肌没有切开，术后粘连少，患者很少有颈部感觉异常和吞咽不适感。机器人辅助下的腔镜甲状腺手术可以提供更好的视野，能够完成更高难度的操作。同时手术者的抖动也被消除，操作更加精细化，实现了功能的最大保护。除此之外，由于完全腔镜手术避免了在颈部暴露部位的切口疤痕，美容效果近乎完美，患者主观满意，有着明显的心理微创效应，这也是传统开放手术无法比拟的。因此，腔镜甲状腺手术具备了微创手术的特征。2.手术适应证手术适应证与禁忌证都在传统开放甲状腺手术的基础上有新的要求。但手术适应证和禁忌证都不是绝对的，尤其是新兴的腔镜甲状腺手术，随着术者操作水平的不断提高及手术器械的不断改进，尤其高清成像系统的普及与应用，适应证及禁忌证都在不断发生变化。腔镜辅助甲状腺手术应用范围包括Graves病在内的几乎所有甲状腺的良性病变，以及伴或不伴单侧颈侧区淋巴结转移的甲状腺癌。对于完全腔镜甲状腺手术，由于技术要求较高，适应证相对比较严格。有美容要求的良性甲状腺疾病的病人选择完全腔镜手术已经没有异议，但是对于分化型甲状腺癌，能不能行完全腔镜手术仍然有争议。争议的焦点是淋巴结的清扫是否达到根治目的。多个中心的研究表明，完全腔镜甲状腺手术对于早期分化型甲状腺癌的治疗是安全可行的。近年来，王平教授提出的完全腔镜甲状腺手术的适应证已被广泛认可：①有颈部美容需求的患者；②良性肿瘤的最大直径≤150px；③病理类型应为分化型甲状腺，肿瘤直径应≤50px；④术前影像学检查（B超、CT或MRI）提示，I、IIb，V区，及对侧应无淋巴结转移；III，IV，VI区可有可疑转移淋巴结，没有融合、固定；⑤肿瘤没有侵犯临近器官，无胸骨后病灶；⑥甲状腺腺体体积不超过130ml。去年底，厦门中山医院吴国洋教授开展的国际首例胸乳入路联合经口入路的中央区淋巴结清扫，或许可以进一步扩大甲状腺癌的手术适应证。3.入路选择颈外途径的完全腔镜甲状腺手术入路有10余种，常见的有胸前入路（包括胸乳、全乳晕、单乳晕）、腋窝入路（单侧、双侧）、腋乳入路（单侧、双侧）和锁骨下入路。手术入路的选择与手术者的习惯及患者的要求有关，各种入路都有各自的优缺点，没有最好的手术入路，只有最合适的手术入路。手术者只有掌握不同入路的手术，才能满足不同患者的要求。经过多年的临床实践，能兼顾治疗与美容效果的入路：完全腔镜手术首选全乳晕入路，机器人辅助腔镜手术首选双侧腋乳入路。4.手术并发症腔镜甲状腺癌手术的并发症主要是一过性喉返神经损伤和甲状旁腺损伤。事实上，腔镜下放大作用更加有助于识别组织精细结构，有利于手术精准化和精细化。近年来，术中神经监测技术和纳米炭甲状旁腺负显影技术的应用，使得腔镜手术相关的并发症进一步下降。对于甲状腺专科医生来说，经过早期的学习曲线后，手术者操作经验提高，相应的神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症发生率应与传统开放手术无异，甚至可以低于后者。腔镜甲状腺癌手术也可以引起皮下操作空间癌细胞的种植，主要是因为术中肿瘤包膜撕裂。因此，应该强调操作中严格遵循肿瘤无接触原则，提拉甲状腺时要轻柔且避开肿瘤组织，以防肿瘤撕破。标本取出时应装入特制的标本袋隔离，手术创面用蒸馏水反复冲洗。肿瘤较大，腔镜下完成有困难时，应该果断地中转。三建议和展望腔镜甲状腺手术经过二十年的发展，从甲状腺的良性疾病到低危组分化型甲状腺癌的治疗，从颈部途径到颈外途径再到经口途径，从传统腔镜到3D腔镜再到机器人辅助腔镜，经历了日新月异的变化。从目前的资料来看，只要选择合适的病例，腔镜下甲状腺手术是安全有效的。不过由于分化型甲状腺癌预后好，是不是真正的无瘤生存，有待于更长的临床随访与观察；由于研究周期长，尚缺乏多中心、大样本前瞻性以及长期随访的数据来支持。腔镜手术治疗分化型甲状腺癌，要求术者具备丰富的开放甲状腺手术经验和熟练的腔镜操作技术。合理的选择病人，掌握腔镜甲状腺基本手术技巧，加强从业医师的培训，对于腔镜甲状腺外科医生是必不可少的。