腰椎及其周围结构的应用解剖.

弘扬传统正骨手法腰椎及其周围结构的应用解剖衡阳市中医正骨医院脊柱外科周鹏科室成员：周鹏、肖浩、李育翔、唐添、刘融、袁美玲、谢鹏3衡阳市中医正骨医院脊柱外科腰椎及其连接一、腰椎腰椎共5个，由椎体、椎弓及与椎弓相连接的突起三部分构成。1.椎体；2.椎弓；3.椎孔；4.突起；腰椎及其连接二、腰椎的连接腰椎的连接形式包括椎间盘、韧带的关节。腰椎相邻椎体直接借椎间盘、前纵韧带、后纵韧带相连。相邻棘突、横突及关节突之间均有韧带相连。相邻关节突之间还有椎间关节。（一）椎间盘椎间盘即椎间纤维软骨，位于相邻椎体间，是椎体之间的重要连接。成人总共有23个，除C1/2。腰椎及其连接椎间盘由中央的髓核、周围的纤维环及上下面的透明软骨板（软骨终板）构成。1.髓核髓核位于软骨板和纤维环中间，是由软骨细胞和蛋白多糖黏液样基质构成的弹性胶冻物质构成。婴幼儿时期的髓核含水量为80%—90%，即使到了老年，其含水量也在70%上下。髓核在出生时体积大而松散，位于椎间盘的中央，至成年时位置移至椎间盘的中后部。在20岁以前构成髓核的主要物质是大量蛋白多糖复合体、胶原纤维和纤维软骨，随着年龄的增长，髓核中的蛋白多糖解聚增多，水分逐渐减少，胶原增粗并逐渐被纤维软骨所替代，故老年人发生椎间盘突出的机会明显低于青壮年。在承受压力下，髓核使脊柱均匀地负荷，在相邻椎骨的运动中，髓核具有支点作用，如同滚珠，随脊柱屈伸向后或向前运动。髓核虽不能被压缩，但具有可塑性，在压力下可变为扁平，加于其上的力可平均向纤维环和软骨终板各个方向传布。髓核在椎体与软骨终板间起液体交换的作用，直立时压力加大，其内含物中的液体可借渗透压扩散至椎体，躺下时压力消除，肌张力减小，液体经终板渗透至髓核。髓核的营养靠软骨终板渗透，软骨终板与松质骨紧密相连，椎体的松质骨内有丰富的血供。髓核内的压力分布2.纤维环纤维环分为外、中、内三层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘合样物质，使彼此之间牢固地结合在一起。纤维环的前侧和两侧部分最厚，近乎于后侧部分的两倍。纤维环前侧部分由前纵韧带加强，纤维环后侧部分较薄弱，各层之间粘合物质也较少，不如前、外侧坚实，但也得到后纵韧带的加强。纤维环甚为牢固，紧密附着于软骨终板上，保持着脊柱的稳定性。纤维环可使相邻椎体可以有轻度的活动，但运动到一定限度时，纤维环紧张，又起节制的作用，限制旋转运动。3.透明软骨板软骨终板在椎体上、下各一，其平均厚度为1mm，在中央区更薄呈半透明状。软骨终板有许多微孔，是髓核的水分和代谢的通道，在婴幼儿软骨终板的上下面有微细血管穿过，在出生后8个月血管开始关闭到20—30岁完全闭塞，故一般认为成人椎间盘是属于无血管组织。软骨终板内无神经组织，故其损伤后即既不产生疼痛，也不能自行修复。椎体上下的软骨终板如同膝、髋关节的关节软骨一样，可以承受压力，防止椎体椎骨遭受超负荷压力保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力过大而发生吸收现象。软骨终板还可视作半渗透膜，在渗透压下水分可以扩散至无血管的椎间盘。腰椎及其连接二、韧带相邻腰椎间主要韧带有7种，他们是：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、关节囊韧带，横突间韧带、棘间韧带、棘上韧带。腰椎及其连接三、关节腰椎之间的关节主要是关节突关节，亦称椎间关节，由相邻腰椎的上下关节突构成，属于滑膜关节。上腰椎关节面的方向近似矢状，与水平夹角约90度，向下角度减少，在腰骶部近似冠状。上关节突从侧面观呈凹面，而从上下观呈平面；下关节突从侧面观呈凸面，而从上下观亦呈平面。关节面覆透明软骨。双侧椎间关节联合运动，可使脊柱前屈、后伸和侧屈，但几乎不能旋转。腰椎及其连接四、椎间孔椎间孔为神经根通道的出口区，又称椎间管，其上壁是椎弓根的下切迹，下壁是下位椎弓根的上切迹，前壁为相邻椎体及椎间盘的侧后缘，后壁为小关节正前方及其内衬的黄韧带，呈上宽下窄的耳状形。下腰椎椎间孔高度约为（20.46±3.28）mm，其高度≤15mm时，可考虑椎间孔狭窄。Stephens测量显示，椎间盘正常时椎间孔呈卵圆形多余耳状形，椎间盘异常时则相反。Lee等以上下椎弓根内侧缘连线和外侧连线为界将椎间孔分为三个区，由内向外为入口区（侧隐窝区），中央区和出口区，神经由内向外分别通过三个区。腰椎及其连接腰椎及其连接Peter等将椎间孔中央区内附着于神经根周围的组织称为椎间孔内韧带，钱宇等通过对48对下腰椎椎间孔的解剖发现47条椎间孔内韧带，围绕着神经，以神经为中心在椎间孔中央区呈放射状分布，这些韧带相对独立，但彼此间通过膜性结构相连，形成完整的环状封闭椎间孔，据报道椎间孔出口横韧带出现率为72.92%。此出口横韧带将椎间孔出口分成上下俩个间隔，神经根从韧带下间隔穿出。腰椎及其连接下腰椎的椎间孔，特别是在腰4-5及腰5-骶1，神经根紧位于椎间盘之上，在上一椎骨椎弓根之下并在椎体后外侧面构成的槽内。下腰椎椎间孔较上腰椎的小但神经根相对较粗，孔的大小随腰椎活动而改变，屈曲时增大，伸展时减少。极少情况下，一个椎间孔可通过俩个神经根。腰椎间盘突出症的解剖基础一、腰椎间盘突出症退行性变的解剖基础（一）腰椎间盘突出症亦称腰椎间盘纤维环破裂症，是椎间盘由于外伤或本身退化变性，引起纤维环破裂，其髓核通过破裂纤维环或两者一同突向周围组织结构，由此引起的一系列病理改变。50岁以上的人群超过95%都将有腰椎的退行性变，但不是说所有人都出现症状。椎间盘突出症腰椎间盘退行性变时，可以因椎间盘的变化引起周围椎体、韧带、小关节等一系列解剖上的变化。腰椎间盘突出症的解剖基础椎间盘的变化椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，髓核和纤维环含有大量的水分，随着年龄增长，髓核与纤维环逐渐脱水，导致一系列的变化：a.髓核中的水分和胶原蛋白量减少，髓核体积减小；b.纤维环中的水分和胶原蛋白量减少，其中的胶原纤维扭曲变形；c.纤维外板的撕裂，导致纤维环弹性减退；d.软骨终板变薄、钙化产生裂隙而不完整。腰椎间盘突出症的解剖基础椎体的变化随着人体椎间盘的退变，椎体退化也随之发生，最重要的影响运动功能的变化就是：骨质硬化和骨赘形成。腰椎间盘突出症的解剖基础关节突关节的变化正常椎间盘承载时，关节突关节承受总载荷的1/3，椎间盘承载2/3，在椎间盘的退变时，椎间盘的承载就转移到了关节突关节上，因而关节突关节退变在所难免。与其他运动关节退化一样，关节突关节严重的损伤或反复的微小创伤可以导致非特异性滑膜炎。附着的透明软骨逐渐失去水分，最后软骨完全消失。当椎间高度丢失，关节囊牵拉活动时关节突就会相互重叠，导致关节紊乱，关节突关节增生、肥厚及生物力学功能上的不协调。因关节突关节构成侧隐窝后壁，其增生、肥厚可导致侧隐窝狭窄，压迫神经根。腰椎间盘突出症的解剖基础腰椎间盘突出症的解剖基础韧带的变化韧带的退变表现在韧带的不完全断裂、坏死和纤维钙化。由于韧带对抗各种张力，韧带的撕裂或坏死能减弱它们保持各种张力以及维持关节稳定的能力。钙化可使韧带纤维相对变短，使关节活动范围变小。任何一韧带退变都可以引起运动力学的改变。腰椎间盘突出症的解剖基础椎间孔的变化椎间盘退变，椎间高度丢失。椎体后缘骨赘形成、关节突关节增生、韧带肥厚、钙化等一系列变化，均可造成椎间孔缩小，失去正常的解剖形态，导致脊神经根卡压，产生疼痛症状。由于下腰椎的椎间孔较上腰椎无增大，但神经根相对较粗，因此下腰椎神经卡压的危险性大，这是椎间孔内神经卡压好发于下腰椎的解剖学基础。腰椎间盘突出症的解剖基础椎管与侧隐窝的变化胡有谷发现，椎管狭窄时最狭窄的部位在椎间盘的水平，而不是椎体的中部。由于退变的椎间盘膨出或突出，使周围韧带、关节突关节也发生变化，黄韧带增厚，关节突增生及突出的椎间盘均可使椎管、侧隐窝继发狭窄，椎管狭窄又可促成椎间盘突出。椎管、侧隐窝狭窄可压迫硬膜囊和神经根产生有关症状。腰椎间盘突出症的解剖基础腰椎间盘突出症的解剖基础侯树勋将腰椎管分为6型，侧隐窝分为5型（其中最大的圆形因为无明确的侧隐窝故不计入侧隐窝分型）：1.三角型，即整个椎管出呈倒三角形，其侧隐窝完全开放。2.猫耳型，整个椎管如同猫头，侧隐窝形成底宽顶尖的猫耳状，基本开放。3.牛角型，中央椎管不窄，横断面形牛头，侧隐窝呈横向伸开为牛角状，因为关节突向椎体方向过度增生所致。4.三角叶型，椎管呈三叶草状，侧隐窝也成此形状，侧隐窝和中央椎管均狭窄。5.混合型，多为上述形状的混合或两侧侧隐窝发育不对称。腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘退变过程中，纤维环出现的裂隙是椎间盘突出的病理解剖基础。在腰椎任何一个椎间盘都可以因退变劳损而产生突出。但是由于腰骶部的解剖学特点，最下两个腰椎间盘退变及劳损重，故临床上最下两个腰椎间盘突出率在90%以上。Amstrong将腰椎间盘突出症的病理过程分为三个阶段：1.髓核的进行性退变，水分丢失，坏死块形成，纤维环后侧退变断裂；2.髓核从断裂的纤维环中突出；3.经长期修复，纤维环为椎间盘内纤维结蹄组织替代，椎间盘间隙变窄。腰椎间盘突出症的病理分型方法很多，可根据纤维环的完整性、突出的部位，突出的方向、突出的程度及椎间盘与神经的关系分型。无论哪一种分型都离不开其解剖学基础。腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础一、根据纤维环外层的完整性分型腰椎间盘突出症亦称腰椎间盘纤维环破裂症，髓核的退变弹性降低，使髓核不能将压力转化为纤维环的切线应力，纤维环受力不均匀而出现裂隙，成为纤维环破裂的组织解剖学基础。根据纤维环外层的完整性可将椎间盘突出分为四种类型：1.完整型：球状，纤维环仅内层纤维撕裂，髓核只通过裂隙突向外层纤维，但不引起外层纤维变形，外层纤维完整。2.膨出型：作椭圆丘状，可高低不平，髓核在完整型的基础上进一步向外突出，使纤维环外层纤维变形扭曲，但外层纤维本身仍完整未断裂。3.突出型：纤维环完全破裂，髓核及纤维环外层纤维突出，突出的组织移位至邻近上下椎体的后面，其上覆盖的骨膜仍保持完整或突出组织仅被后纵韧带遮盖，但伸出的髓核仍与椎间盘中央髓核相连，髓核不能游走。4.游离剥脱型：纤维环完全破裂，骨膜或韧带同时破裂，此时突出髓核完全与椎间盘中央髓核分离，突出组织可游离于椎管内或更远的位置。时间久突出的髓核内可有钙盐沉着。腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础二、根据髓核突出的部位分型根据髓核突出的部位可分三型：1.后外侧（旁中央）型，后外突出到侧隐窝压迫神经根，此型最多见；2.中央型，突出物向后正中突出压迫椎管狭窄；3.极外侧型，突出物位于侧隐窝外侧，椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础三、根据椎间盘突出方向分型椎间盘可向不同方向突出：1.向椎体内，通过破裂脆弱的软骨板，突出至椎体松质内，形成施莫尔结节，使受累的椎间隙变窄；2.朝前，很少见。因前方有坚强的前纵韧带所阻挡，且椎体前方即腹后壁，有较大的空间，不至产生症状；3.向前下，髓核可经过骨片和椎体裂隙突向前纵韧带下方；4.向后至椎管。由于在中部有后纵韧带，一般向侧后方突出，但少数也可在中央突出；5.向后外突入侧隐窝外侧，椎间孔甚至椎间孔外更远处。腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础四、根据腰椎间盘突出神经根的关系分型临床上约88%腰椎间盘突出部位发生在椎间盘后外侧。突出物压迫和刺激位于后方的脊神经根，产生相应的神经根性疼痛和功能障碍。根据突出的髓核与神经根的关系分为肩型：突出的髓核位于神经根外侧；腋型：突出髓核位于神经根的内侧。腰椎间盘突出以L4/5及L5/S1最多，占95%以上。腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础腰椎间盘突出症病理分型的解剖学基础L4以上神经根在同序数椎体的后面，自硬膜发出后,在相应椎间盘之下，椎弓根内侧，沿椎弓根的内下方出椎间孔。L5神经根多在椎间盘及