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腰椎穿刺术标准化操作规范【定义】腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。【适应证】1.诊断性穿刺：①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。2.治疗性穿刺：①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。③腰麻以施行下腹部及下肢手术。【禁忌证】①颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者。④开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。⑥后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者。【方法】1穿刺前准备消毒好的腰穿包，局部消毒物品。对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧张情绪，取得合作，必要时术前应用镇静剂。2体位患者一般采取去枕侧卧位，背部应与检查台垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开以便于进针。3消毒严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。4穿刺点腰穿一般在腰3～4椎间隙进行，穿刺点相当于双髂前上嵴最高点的连线与脊柱中线相交处。婴幼儿脊髓下端的终止水平较低，故穿刺点宜选择腰4～5或腰5～骶1椎间隙。5麻醉用0.5%～1%利多卡因或1%～2%普鲁卡因（后者需行过敏试验）1～2ml在穿刺点行皮内、皮下浸润麻醉，然后垂直缓慢进针直至棘韧带，边回吸边注药，回吸时注意有无回血，避免麻药注入血管内，充分麻醉后拔针。6进针左手固定穿刺点，右手持腰穿针，进针方向略偏向于头部，即对准脊椎间隙刺入皮下，此时一定要保持针体本身呈水平位，针尖斜面与脊椎平行，穿刺针与背面横轴垂直呈90°，缓缓进针，当针穿过棘上韧带、棘间韧带及硬脊膜时，有阻力突然消失样落空感（进针深度成人一般为4～5cm，小儿为2～4cm，但可因年龄、体形胖瘦而异），说明针已进入蛛网膜下腔，然后再把针头的斜面转向头侧，徐徐抽出针芯，可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，则可将穿刺针捻转或略做深浅调节。7测压及放液穿刺成功后，嘱患者头部、肢体自然放松，接测压管，此时可见测压管内脑脊液柱不断上升，当其不再上升时，脑脊液的液面随着呼吸而上下波动，此时的读数即是所测得的压力值。拔掉测压管，缓慢放出需要量的脑脊液，留脑脊液送检，放液后测末压。8拔针将穿刺针芯插入针体，然后一同拔出。在穿刺点盖无菌纱布，稍加按压以防止出血，后用胶布固定。9术毕嘱患者去枕平卧4～6小时，以免使脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外腔，引起颅内低压所致的腰穿后头痛。【腰穿注意事项】①穿刺针要直，针体与针芯型号要匹配，针尖要锐利，不能带钩；根据患者的年龄、胖瘦情况，穿刺针要选择适宜的型号、粗细。②腰穿时患者采取的侧卧位姿势一定要正确，穿刺针的进针方向与背面的横轴一定呈90°，且进针方向微偏向头侧，这是腰穿能否成功的重要环节。③当穿刺针进入蛛网膜下腔后，拔出针芯时一定要缓慢，如遇颅内压太高，脑脊液呈喷射状流出时，要快速把穿刺针拔出，以防脑脊液短时间大量流失。④有时脑脊液因某些病变不能滴出（如蛋白含量过高或脑脊液压力过低），可接注射器轻轻抽吸一下，多可抽出。⑤腰穿操作的全过程均应严格按照无菌操作程序进行，否则任何一个环节均可能是造成感染的主要原因。另外，千万注意勿将滑石粉、酒精、棉花纤维、皮肤消毒剂等注入鞘内，以免发生并发症。【重新穿刺应避免的问题】①若穿刺失败而又连续多次穿刺，穿刺孔增多，可致脑脊液外漏，导致低颅压，易出现头痛、恶心等症状，故应注意避免。②若穿刺针进针方向有误，欲进行再次穿刺时，一定要将针退至皮下再进针，否则穿刺针极易再次由原路进入，仍不会成功。穿刺过程中常用的两种方法①可行压腹试验测定穿刺针是否在蛛网膜下腔及是否有椎管梗阻，方法是用手掌或拳头压迫腹部，可见脑脊液压力迅速上升，一般约增高1倍左右，放开手后，压力迅速下降，15～20秒恢复至正常。如穿刺针未在蛛网膜下腔内、引流不通畅或椎管内完全梗阻，则压腹时压力不升。②若脑脊液呈血性且又不排除穿刺损伤时，可采用“三试管法”鉴别。方法是：取3只试管分别连续接取脑脊液，如为病变致血性脑脊液，则3只试管呈均匀一致血性脑脊液。穿刺损伤性出血则第1管呈血性，第2、3管颜色依次变浅甚至无色。穿刺损伤性出血，脑脊液的血色呈鲜红色，且很快有血凝块形成；病变致血性脑脊液的血色呈暗红色，无血块形成。需要注意的是，脑脊液送检时，一般要将相对后放出的标本送脑脊液常规检查，以免可能的穿刺损伤对脑脊液细胞计数造成过大影响。穿刺后应如何操作以减轻疼痛①穿刺进针或撤出时，均应插入针芯，因为无针芯的穿刺针穿刺时可能把小的表皮栓子带到蛛网膜下腔；无针芯穿刺针撤出时可能吸入一些神经根纤维，从而引起疼痛。②腰穿后头痛多因放脑脊液过多、穿刺针粗或因穿刺不成功而多次穿刺造成脑脊液外渗、外漏，导致颅内压降低，或者三叉神经感觉支支配的脑膜及血管受牵拉、移位而引起。常伴恶心、呕吐症状，卧位轻，站立时重，多在腰穿后1～7天发生，可持续数天。此时应卧床休息，静脉补液，同时嘱患者大量饮水，头痛即可消失。【并发症】1、头痛是最常见症状，与穿刺针过大有关，脑脊液从硬脊膜漏出，小脑延髓池以下部位脑脊液容量减少，脑下移，牵引颅腔痛觉敏感结构引发头痛。严重的体位性头痛是低颅压的主要症状。针尖斜面应位于人体矢状位以减少硬脊膜损伤，因为这样穿刺针是分开而非洞穿纵形纤维，从而减少脑脊液漏。另外，脑脊液收集量应控制在最小量，儿童不宜超过3ml。一旦诊断腰穿后头痛，卧床休息可减轻腰穿后头痛的严重程度，同时给予补液治疗。2、腰背部疼痛有长短不等的潜伏期及特异性姿势改变，可存在神经根体征，与腰椎穿刺部位神经根后方受刺激有关，其发生原因与脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集有关，症状可自行缓解。恰当选择腰穿针型号可减少腰背痛的发生率。3、创伤性穿刺穿刺针误入板内静脉丛引发出血，血凝块紧压脊神经根或脊神经而出现神经系统症状，往往是由于进针过于向脊柱两旁倾斜或过多向前而引起。为避免此并发症，需熟悉局部解剖、掌握操作技能和摆好正确体位。4、干穿(未穿出脑脊液)通常由于患者腰穿时姿位不正确（背部没有完全屈曲，腰棘突间隙没有完全变宽）和穿刺针方向不合适而导致穿刺针碰到骨质结构，受到正上/下方椎骨棘突或偏侧上/下方关节突的阻挡，也可能会损伤椎间孔内的脊神经。5、下肢刺激性神经痛如果在穿刺期间患者出现沿一侧下肢放射性闪电样疼痛，穿刺针很可能偏离正中线而触及神经根，应当完全撤出穿刺针并重新矫正方向。6、疝出症候群当腰穿降低了脊蛛网膜下腔压力时，可能会发生小脑幕裂孔疝，腰穿后出现瞳孔异常和眼球运动受限、固定，四肢轻瘫，呼吸变化则说明出现此症候群可能。为避免此并发症，需严格掌握腰穿适应症，脑脊液放出量应限定在最小量。7、椎管内表皮样肿瘤是由于穿刺针引入脊椎管里的有活力的表皮细胞在椎管内种植的结果。表皮样肿瘤通常位于腰穿位置附近的脊髓圆锥和马尾部位，症状直接与肿瘤的大小和位置相关。由于空心针很容易分离皮肤组织并将皮肤组织带入蛛网膜下腔造成医源性植入而形成表皮样肿瘤，故腰穿时应当在针尖经过皮肤进入椎管内后再移开管心针，避免使用无管心针的腰椎穿刺针，儿科应严禁用肌肉注射针代替腰椎穿刺针。8、颅腔积气与坐位相比，侧卧位时腰穿部位鞘膜内压力相对较低；大量脑脊液的流出打破了脑脊液内环境的稳定以及鞘膜内外自然压力梯度，随着脑脊液的过度引流，且当患者深呼吸（尤其紧闭声门）将导致鞘膜内负压增大，空气俘获进入颅腔；拉出穿刺针前，当管心针再次插入穿刺针时，空气被推入蛛网膜下腔，当患者坐起时空气向头侧移动形成颅腔积气。预防措施：(1)如果病人情况允许，可采用坐位腰穿；(2)测压计监测脑脊液压力；(3)确保腰椎穿刺针容纳脑脊液而非空气后，再放置管心针；(4)避免操作过程中患者深大呼吸，尤其不要声门紧闭。对于过度紧张的患者，腰穿前可考虑使用镇静剂。9、腰穿后外展神经麻痹如果腰穿后脑脊液漏持续时间过长、硬脑膜缺损延迟闭合，就可引起低颅压，脑下沉，牵拉颅神经，引起外展神经麻痹。用大号针腰穿导致外展神经麻痹的风险较高，建议在腰穿中使用合适的小号针。10、硬膜外/下和蛛网膜下腔出血通常是由于患者的凝血机制不正常。尽管如此，若没有其它原因的持续性头痛或迟发性头痛，应当考虑硬脑膜下血肿的可能性，最可能的原因是由于腰部脊膜创伤引起长期低颅压，继而诱导硬脑膜下静脉出血。11、医源性脑膜炎通常是由于手术时未注意无菌操作原则，穿刺后将污染物带入椎管内，而致颅内感染。预防措施：手术前戴帽子口罩，戴无菌手套，用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约为15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次，铺无菌孔巾。