腰椎间盘突出症中医诊疗方案

1腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（试行）2013年版一、中西医病名中医病名：腰痛中医编码BNS150(TCD)西医病名：腰椎间盘突出症西医编码M51.303(ICD-10)二、诊断疾病诊断中医诊断：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。主症，以腰部疼痛，腰部活动障碍，伴有单侧或双侧下肢麻木。西医诊断：参照《临床诊疗指南-——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2009年）1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2.常发于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长着可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6.X线摄片检查;脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位2及程度。（一）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（二）症候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部可有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢部温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。三、治疗方案（一）手法治疗31.松解手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。2.整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。（1）仰卧拔伸法，（2）斜扳腰椎法，（3）牵引按压法，（4）腰椎旋转扳法。3.其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。（二）辩证用药1.辩证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。（2）寒湿痹阻症治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。（3）湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。推荐方药：治法：清热利湿，舒筋止痛。4选方：四妙丸加减。组方：苍术黄柏薏苡仁木瓜络石藤川牛膝（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阴虚证推荐方药：左归丸加减，熟地山药枸杞山茱萸鹿角胶龟板胶菟丝子。阳虚证推荐方药：右归丸加减，熟地木瓜五味子肉苁蓉山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝，枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。2.中药辩证外治：中药离子导入：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式,深透入腰部。每日一次，每次15—20分钟。中药贴敷：急性期用疼痛贴及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用热可贴及其他温经通络的膏药。每日一贴。中药熏药：将煎煮好的中药汤剂中药熏药2号方红花当归防风制草乌乳香没药续断三七花椒青皮，先以热气熏蒸患处。每日一次，每次15—20分钟。（三）牵引疗法：电动牵引：采用间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/2—1左右，每天一次，每次10—20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。（四）针灸疗法：5治法：活血通络，以局部阿是穴及足太阳经穴为主。主穴：腰眼阿是穴大肠俞委中配穴：寒湿腰痛者，加腰阳关;瘀血腰痛者，加膈俞；肾虚腰痛者，加肾俞、命门、志室。操作主穴均采用泻法。寒湿证加艾灸；淤血证加刺络拔罐；肾虚证配穴用补法，肾阳虚加灸法。方义腰眼、阿是穴、大肠俞可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。委中是足太阳经穴，“腰背委中求”，可疏调腰背部膀胱经脉之气血。可加电针加强刺激。（2）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。（五）物理疗法蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法、超声波、中频治疗、微波等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有1.游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。2.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲至900，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次6重复10—20次。3.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：①，两脚交替向后做过伸动作②.两脚同时做过伸动作③.两脚不动，上身躯体向后背伸④.上身与两脚同时背伸⑤.还原：每个动作重复10—20次。（七）其他治疗：小针刀疗法、穴位埋线疗法。（八）在急性期根据疼痛程度，选择性使用活血化瘀、脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如红花注射液、甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松等）四，难点分析：（1）如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活动作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。（2）腰椎间盘突出症合并有椎管狭窄者。（3）腰椎间盘突出症合并有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）腰椎间盘突出症合并有老年骨质疏松者。五．解决措施⑴做好宣教。嘱患者加强腰背肌的功能锻炼，减少剧烈运动及加重腰部受力的活动等，严格注意休息。⑵巨大中央型椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等保守治疗疗效不佳，需手术治疗者应建议手术治疗，以免延误病情，加大病人痛苦。⑶对急性腰椎间盘突出症，不宜即刻使用牵引等治疗，以免加重神经根的损伤，可先期配合经脉使用脱水消肿、减轻炎性水肿反应药7物，待症状缓解后再使用牵引、推拿等中医治疗方法。必要时可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射等疗法。六．护理1.急性期的护理：急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解彀中治疗的注意事项。①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；②药物宜饭后半小时服用，减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信息。2.缓解期及康复期的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活右规律，多卧床休息，注意保暖。8（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。七、疗效评价治愈：腰腿痛消失，直腿抬高试验70º以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。