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1腰椎间盘突出症非手术与手术适应症的把握一、概述腰椎间突出症治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段和临床表现，以及病人的身体和心理状况。非手术和手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可经过非手术疗法得到缓解或治愈。或者换言之，非手术疗法是本病的基本疗法，但是非手术疗法对骨伤科医生，提出了更高要求。医生对病人病情有透彻了解，这种了解不仅是通过对症状的严重程度和性质，而是对疾病本身的理解和掌握。选择适当的治疗方案。行手术治疗必须遵循手术适应症。要求医生对不同的病人选用不同的治疗方法，制订正规方案，计划周密，安排得当，从缓解症状、治愈直到康复，不同阶段采用不同措施。对所选择的治疗方法在治疗过程中据病情及时调整，避免方法不当加重病情或枉费时间与费用。对病人的心理状态加以了解，尤其是长期患病的病人，让病人主动配合治疗，收到良效。二、腰椎间盘出症的诊断标准1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛；2、按神经分布区域的皮肤感觉麻木；3、直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性（健侧直腿抬高试验阳性），做弓玄试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端放射痛；4、出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退及反射减弱）；5、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。三、腰椎间盘突出症的非手术治疗适应症1、初次发作，病程短的患者；2、病程虽长，但症状及体征较轻的患者；3、经特殊影像学检查示椎间盘突出较小或神经根有活动空间者；4、由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者；5、不同意手术的患者；或高龄患者。四、手术适应症及禁忌症（一）绝对适应症及相对适应症1、绝对适应症（1）急性腰椎间盘突出症，出现马尾神经综合征；出现直肠、膀胱括约肌功能障碍者；（2）急性腰椎间盘突出症，病人疼痛难忍，已有神经根功能障碍，影像学证明突出物大或椎管狭窄。2、相对适应症（1）典型椎间盘突出症，经正规系统保守治疗4~6月无好转；或虽有减轻，但经常复发且疼痛较甚，影像其工作、生活者。（2）腰椎间盘突出症，长期慢性疼痛及间歇性跛行，或者反复发作，影像学证明突出较大，伴原发或继发性椎管狭窄者。（3）椎间孔或极外侧型椎间盘突出者；（4）患者中年，病史较长，影响工作或生活者。（二）禁忌症（1）椎间盘突出症首次发作，症状较轻，影响工作和生活不明显者；或虽多次发作，但未2经正规保守治疗者。（2）腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维织炎、风湿等疾病者。（3）临床疑为椎间盘突出症，但影像学检查无相应征象者。（4）临床症状和体征与影像学所示的椎间盘退变、突出不相符合者；或者椎间盘膨出并不是构成椎管和神经根管压迫的重要因素。（5）病人有神经精神性疾病或有法律纠纷，在有明显的症状和体征出现前，不考虑手术治疗。（6）其他，如全身状况差，恶病质等。五、腰椎间盘突出症的有限手术（一）髓核化学溶解疗法。（在西欧、北美地区较为流行）原理：髓核为胶冻状物质，为蛋白多糖-水的复合体构成，蛋白聚糖的侧链即粘多糖，其维持和平衡髓核中的水分，依据脊柱的负荷，使髓核压缩或扩张。蛋白聚糖复合体为负电荷，木瓜凝乳蛋白酶为正电荷。当髓核内注入木瓜凝乳蛋白酶后两者彼此吸引，酶即将粘多糖从蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分释放，髓核脱水萎缩。1、适应症有学者认为髓核溶解疗法是腰椎间盘突出症的保守治疗中的最后一步骤。保守治疗无效，表现为三种情况：（1）保守治疗症状无改善；（2）保守治疗有效，但停止保守治疗后，症状又复发；（3）保守治疗时症状继续加重，特别是神经症状。髓核溶解疗法对以下情况无效：（1）并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的椎间盘突出症；（2）因退行性椎间盘病变所致的腰背痛；（3）因既往手术疤痕形成神经根粘连所致症状；（4）明显的神经症状，包括马尾综合征，影像学检查为大的椎间盘突出，；当注入药物后，增大突出物的容积可致症状加重；（5）坏死型椎间盘突出，或椎间盘钙化：确定坏死型椎间盘突出可依据影像学检查所示突出物的大小、形状、部位和异常影像的4个标准来区别：a、突出椎间盘占据椎管超过椎管矢状径截面或轴向截面的50%以上；b、蒂状突出物，在矢状截面示长形，在冠状位某一面示有狭窄形；c、突出物游离在椎体之后或椎间孔；d、椎间盘组织内含有气体或钙化。2、禁忌症（1）对木瓜凝乳蛋白酶过敏者；（2）过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险；（3）椎间盘突出症出现足下垂、膀胱直肠功能障碍等神经症状者；（4）孕妇或14岁以下的儿童。(二)经皮椎间盘切除术该方法是近十几年发展起来的一项新技术。目前，已有许多国家推广应用此技术治疗椎间盘突出症，文献报道其成功率为70%~94%。国内外临床应用结果表明，经皮腰椎间盘切除术与传统的手术方式相比，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊椎稳定性，并发症低，操作简单的优点，疗效亦较为满意。一般认为经皮椎间盘切除术是通过在纤维钻孔及切除一定量的髓核后，显著降低了椎间盘内压，使突出的椎间盘的表面张力减小、软化、缩小，进而缓解或消除了其对神经根及其周围痛觉感受器的压迫和刺激。三种方式发挥其疗效：1、显著降低椎间盘内压；2、减少突出之椎间盘内容；3、减弱或消除神经根损害的张力。1、适应症：手术指征的。2、相对禁忌症与禁忌症（1）椎间盘髓核脱出或游离；3（2）椎间盘纤维钙化；（3）腰椎有明显不稳定；（4）影像学虽显示有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢根性放射痛；（5）腰椎退行性病变严重，如椎管狭窄、侧隐窝狭窄、骨赘增生及黄韧带肥厚、骨化等；（6）合并有马尾神经损害。（7）肌力严重减退、足下垂；（8）存在显著社会、心理因素。（5~8为禁忌症）五、已是手术适应症而患者要求非手术治疗我们应如何把握（一）要明确只能是手术相对适应症，而不是绝对适应症的。我们所选择的病人是手术相对适应症情况，若是手术绝对适应症的，即使患者或家属强烈要求保守，也不应该犹豫徘徊，耽误治疗，应当即立断行手术治疗。（二）行治疗方案选择知情签字详细给患者讲解病情及治疗方案的优缺点（主要讲解保守治疗情况），并做好治疗方案的选择签字（这一块我们现在做的不是很到位）。特别是椎间盘突出块很大，症状体征相对较轻的患者。（三）非手术治疗方案的科学制定与谨慎实施治疗方法的总原则：1、把安全、稳妥放在第一位；2、把追求疗效放在第二位。退一步讲，即使没有取得疗效或者不理想，也要保证生命安全，病情勿明显加重，避免造成不可逆的损害；3、优先治疗方法，选择治疗风险性较小的，副作用较少的，病人较容易接受的方法；如小重量腰椎牵引、卧床制动、输液等；一些动关节手法，如侧扳、旋转等慎重应用。（四）培养对疾病病情变化的敏锐洞察力及果断处理能力1、该类患者应是我们观察和治疗的重点对象。因此每日查房时都要不怕麻烦地多问问治疗情况，病情变化，特别是病情加重时，就应更加引起注意，要细细询问患者，认真查体对比，判断病情是否加重。2、一旦出现马尾症状时等，手术指征明确，应及时安排手术治疗。3、在围手术期，我们应该在密切观察病情变化的同时，做好术前准备：如抽血化验等检查，为尽早手术争取时间。4、每一位患者都是我们科室每位同志的精心服务对象，他或她的治疗是体现科室全体医务人员的共同智慧结晶。因此，作为科室的一员，有责任多问问、多看看、多讲讲有关患者的治疗及病情变化等情况。智者千虑必有一失，其他科室同志的细心可能弥补上述之不足。当发现有不妥之处等，应及时交流与沟通，使整个科室成为一个和谐有机整体。4五、已是手术适应症而患者要求非手术治疗我们咋办（见典型病例分析）（一）要明确只能是手术相对适应症，而不是绝对适应症的。我们所选择的病人是手术相对适应症情况，若是手术绝对适应症的，即使患者或家属强烈要求保守，也不应该犹豫徘徊，应当即立断行手术治疗。（二）行治疗方案选择知情签字详细给患者讲解病情及治疗方案的优缺点（主要讲解保守治疗情况）,并行治疗方案的选择签字；（这一块我们现在做的不是很到位）。特别是椎间盘突出块很大，症状体征相对较轻的患者。（三）非手术治疗方案的科学制定与谨慎实施治疗方法的总原则：1、把安全、稳妥放在第一位；2、把追求疗效放在第二位。退一步讲，即使没有取得疗效或者不理想，也要保证生命安全，病情勿明显加重，或造成不可逆的损害。3、优先治疗方法，选择治疗风险性较小的，副作用较少的，病人较容易接受的方法；如小重量腰椎牵引、卧床制动、输液等；一些动关节手法，如侧扳、旋转等慎重应用。（四）培养对疾病病情变化的敏锐洞察力及果断处理能力1、该类患者应是我们观察和治疗的重点对象。因此每日查房时都要不怕麻烦地多问问治疗情况，病情变化，特别是病情加重时，就应更加引起注意，要细细询问患者，认真查体对比，判断病情是否加重。（如李彩民，男，37岁，腰5骶1椎间盘脱出症（急性），抬入病房，入院时主要是腰痛及左下肢疼痛、麻木，活动受限，给予卧床制动，活血脱水、激素应用后，第二天，疼痛明显减轻，翻身活动明显好转，早上查房时，患者无其他特殊不适，但告诉患者及其家属，如果出现其他新的不适症状时，要及时给我们医务人员反应，快接近中午时，病人说会阴部出现麻木不适，这时就警示我们病人已开始出现马尾刺激症状了，查体提睾反射正常，双下肢肌力、腱反射无明变化，无病理征。当时处理：1、密切观察病情变化，看是否有减轻情况；2、加大脱水力度、给予神经营养剂应用：甘露醇250ml、恩再适、加大地米用量至20mg，主要是保护神经）2、一旦出现马尾症状时等，手术指征明确，应及时安排手术治疗。（是属于亚急性手术）（第三天转入脊柱外科当天手术治疗，9月14回访：术后恢复良好）3、在围手术期，我们应该在密切观察病情变化的同时，做好术前准备：如抽血化验等，为尽早手术争取时间。4、每一位患者的治疗在某种意义上讲，它是体现科室全体医务人员的智慧结晶。智者千虑必有一失，其他科室同志的细心可能弥补上述不足之处。