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腰椎穿刺术及鞘内注射化疗药物知情同意书姓名：性别：年龄：专业:脑外科住院号：术前诊断:拟行手术名称:拟行麻醉方式：拟行手术日期：现将腰椎穿刺术及鞘内注射化疗药物可能出现的并发症及不良后果告知如下：1．患者病情重、复杂或原有其他隐匿性疾患，可在穿刺时病情突然加重而发生意外。2．可能发生麻醉意外，突然出现血压下降、呼吸、心跳骤停抢救无效危及生命。3．因解剖变异、骨质增生等可能出现穿刺困难或不能完成穿刺。4．穿刺术中可能损伤周围脏器、血管及神经，发生椎管内出血、硬脊膜外血肿、脑疝、神经损伤、下肢麻木、行走不便等并发症。5．术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况。6．术后可能发生局部或全身感染。7．穿刺术中注射化疗药物可能发生药物反应，可能发生瘫痪，大小便障碍及白质脑病等后。8．术后可能发生低颅压或高颅压综合症。10.术后应平卧六小时，避免突然抬高头部，以防发生意外。11.手术可能诱发原有隐匿性疾患突然发作甚至危及生命或出现其他难以预料或危及生命或致残的意外。患者因患____疾病，需要手术治疗。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）告知了患者病情并说明了可行的治疗方案及优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。本人系患者（代理人），（患者）因患____疾病，在贵院治疗。经医师向我说明治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及上述共____条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名:患者近亲属签名:与患者的关系:年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患____疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及上述讲解的共____条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名:患者近亲属签名:与患者的关系:年月日时分