腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径

莆田市第一医院腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径（2014版）2目录第一部份：腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径（2014版）………………3一、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径标准住院流程……………………3二、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径住院表单…………………………5三、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径患者版……………………………7第二部份：临床路径知情同意书……………………………………………………9第三部份：临床路径医嘱套餐………………………………………………………10附：腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径医嘱模板3第一部分腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径（2014版）路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎间盘突出症的住院患者。一、腰椎间盘突出症中医临床路径标准住院流程（一）适用对象诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。2.疾病分期（1）急性期；（2）缓解期；（3）康复期。3.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）》。腰椎间盘突出症临床常见证型：血瘀气滞证寒湿痹阻证湿热痹阻证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）》。1.诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（TCD编码：BNS050、ICD-10编码：M51.202）。42.患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其它严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖。（4）心电图。（5）胸部X线片。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。（八）治疗方法1.手法治疗（1）松解类手法；（2）整复类手法：a、俯卧拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牵引按压法；d、腰椎旋转扳法（3）其他特色手法。2.辨证选择中药汤剂（1）血瘀气滞证：行气活血，祛瘀止痛。（2）寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络。（3）湿热痹阻证：清利湿热，通络止痛。（4）肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。3.辨证选择中成药口服。4.辨证选择中药外治。5.腰椎牵引治疗：电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式。56.针灸治疗：选择应用体针、腹针、平衡针等。7.物理治疗：激光红外线照射、蜡疗、中药离子导入、电脑中频、电磁疗法等。8.运动疗法：“游泳疗法”、“仰卧架桥”、“飞燕式”等方法。9.其它治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。10.护理：辨证施护。（九）出院标准1.腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。2.日常生活及工作能力基本恢复。3.没有需要住院治疗的并发症。4.按照JOA评价标准：治疗改善率≥50%。（十）有无变异及原因分析1.治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。3.出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。6二、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2天）年月日（第3-6天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下医嘱开出各项检查单□完成入院记录初步诊断□初步拟定诊疗方案□密切观察基础疾病，必要时请专科会诊□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗□向家属交代病情和治疗注意事项□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医嘱长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□松解类手法治疗：□整复类手法治疗：□其他手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□其他治疗方法临时医嘱□血、尿、便常规□腰椎X线片、CT/MRI□生化检查□心电图□胸部X线片□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□松解类手法治疗：□整复类手法治疗：□其他手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□其他治疗方法临时医嘱□必要时相关科室会诊□中药汤剂辨证口服：□□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□松解类手法治疗：□整复类手法治疗：□其他手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□其他治疗方法临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□中药汤剂辨证口服：□对症治疗护理工作□入院介绍□入院健康教育、饮食指导□介绍检查前注意事项□执行诊疗护理措施□按医嘱完成护理操作、日常治疗□完成常规生命体征监测□功能指导训练□按医嘱执行护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名7时间年月日（7天）年月日（8-13天）年月日（出院日第14天）主要诊疗工作□分析总结临床治疗效果。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□强调运动疗法及康复疗法的应用。□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱：□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□松解类手法治疗：□整复类手法治疗：□其他手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□其他治疗方法临时医嘱：□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□中药汤剂辨证口服：□对症治疗长期医嘱：□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□松解类手法治疗：□整复类手法治疗：□其他手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□其他治疗方法临时医嘱：□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□对症治疗长期医嘱：□停止所有长期医嘱临时医嘱：□开具出院医嘱□出院带药护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练□□协助办理出院手续□□送病人出院。□□交代出院后注意事项□□功能指导训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名8三、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径患者版患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天时间住院第1天住院第2天日期年月日年月日医师的工作1、询问病史及体格检查2、开化验单及相关检查单3、完成病历书写4、完成病情初步评估5、签署病情告知书1、上级医师查房2、查看相关辅助检查3、必要时请相关科室会诊4、制定治疗方案，治疗风险评估5、交待治疗中相关注意事项，签署各项同意书6、实施治疗方案护士的工作1、入院宣教：介绍病房环境、设施和设备，介绍住院须知2、入院护理评估3、心理和生活护理4、抽血5、介绍各项检查地点和注意事项1、宣教2、观察患者病情变化3、心理和生活护理4、完成医嘱5、准备治疗相关药品以及器材患者及其家属工作1、如实介绍病史，提供身份证复印件、以及个人基本信息、是（否）医（农）保信息2、配合检查化验等相关检查3、做好患者治疗前的思想准备4、签署病情告知书1、配合医护其他工作2、做好患者治疗前的思想准备，解除顾虑3、配合完成治疗前准备4、了解并签署各项医学文书时间住院第3-6天住院第7天日期年月日年月日医师的1、上级医师查房2、完成治疗相关医嘱3、完成治疗相关病程记录及操作记录1、上级医师查房2、完成治疗相关医嘱3、完成治疗相关病程记录及操作记录9工作4、观察治疗后情况5、评估疗效，必要时调整治疗方案3、观察治疗后情况4、评估疗效，必要时调整治疗方案护士的工作1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案2、密切观察治疗后病人情况3、健康宣教，安抚病人4、执行医嘱1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案2、密切观察治疗后病人情况3、健康宣教，安抚病人4、执行医嘱患者及其家属工作1、配合医护人员工作2、心理与生活护理1、配合医护人员工作2、心理与生活护理时间住院第8-13天住院第14天日期年月日年月日医师的工作1、上级医师查房2、制定运动疗法及康复训练方法3、完成治疗相关医嘱4、完成治疗相关病程记录及操作记录5、观察治疗后情况6、评估疗效，必要时调整治疗方案1、上级医师查房，检查患者2、确定有无相关并发症3、交代出院注意事项、复查日期4、制定出院后康复训练计划5、完成出院病程记录6、开具出院诊断证明书护士的工1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案2、密切观察治疗后病人情况3、健康宣教，协助康复训练4、执行医嘱1、观察患者病情变化2、心理和生活护理3、执行出院医嘱4、协助办理出院手续10作患者及其家属工作1、配合医护人员工作2、心理与生活护理1、配合医护人员工作2、遵医嘱用药及进行功能锻炼患者或家属签字：与患者关系：签字时间：医生签字：签字时间：注：本告知单一式两份，一份患者家属保存，一份附病历存档。第二部份11临床路径知情同意书莆田市第一医院临床路径病种管理知情同意书姓名：科室：病房：住院号：诊断：临床路径名称：腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径先生/女士：临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。患者知情选择我的医生已经告知我临床路径管理的作用与退出因素。我同意医生可以根据我的病情做出退出临床路径管理。我理解我进入临床路径管理需要配合医生、护士的治疗。我同意（）/不同意（）进入临床路径管理患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者进入临床路径管理的相关问题，并且取得患