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第三十一章腹外疝疝：体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。多发于腹部，以腹外疝为多见腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所致。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝病因：1.腹壁紧张度降低2.腹内压力增高临床类型：1.易复性疝：腹股沟区肿块，很容易还纳入腹腔，腹腔压力增高时肿块又出现2.难复性疝：疝内容物反复突出致疝囊颈处摩擦产生粘连，疝内容物不能完全回纳，但不引起严重症状3.嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。最容易嵌顿的是股疝4.绞窄性疝：嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终绞窄坏死5.儿童疝：疝的特殊类型：1.肠管壁疝Richterhernia：嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分2.Littrehernia：嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel憩室3.W疝（Maydl疝）：逆行性嵌顿疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死或疝囊内肠管尚存活，但腹腔内的肠管已坏死4.滑动性疝：属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分第二节腹股沟疝分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝。斜疝：位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出、向下、向内、向前经过腹股沟管，再穿出腹股沟外环，进入阴囊。直疝：从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出，不经过内环，也不经过腹股沟管。解剖结构：腹股沟区：下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线腹股沟管：前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜及外侧1／3部有腹内斜肌覆盖；后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧1／3的联合腱；上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。直疝三角：外侧：腹壁下动脉内侧：腹直肌外侧缘底边：腹股沟韧带股管：上口：即股环，ф1～1.5cm，有股环隔膜覆盖，前缘为腹股沟韧带；后缘为耻骨梳韧带;内缘为陷窝韧带；外缘为股静脉。下口：卵圆窝临床表现和诊断：1.易复性疝：1．腹股沟区肿块：在咳嗽及站立时出现，平卧或用手法可以还纳2．局部胀痛：3．消化不良或便秘等症状：2.难复性疝：肿块不能完全还纳＋2＋3症状。3.嵌顿性疝：1．疝块突然增大伴疼痛：肿块不能还纳，紧张而发硬，有触痛2．机械性肠梗阻表现：腹痛，恶心，呕吐，腹胀，肛门停止排便及排气4.绞窄性疝：1．疝块：可以疼痛，也可因出现嵌顿肠襻坏死穿孔而疼痛缓解。2．疝外被盖组织的急性炎症3．全身中毒及感染症状4．绞窄性肠梗阻表现直疝：1．老年体弱者2．腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现半球形肿块，平卧位自行消失斜疝和直疝的鉴别：1．术前鉴别：回纳后压住内环，不突出的是斜疝；疝仍可突出的是直疝2．术中鉴别：疝囊颈在腹壁下动脉外侧的是斜疝；疝囊颈在腹壁下动脉内侧的是直疝斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，很少进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少分型：I型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。鉴别诊断：1．睾丸鞘膜积液：（1）肿块完全在阴囊内，其上界是可以清楚地摸到；而斜疝在体外摸不到肿块的上界，肿块有柄蒂通入腹腔深处（2）透光试验阳性（3）睾丸鞘膜积液在积液中，体外不能扪及睾丸；斜疝在肿块后方扪及睾丸2．交通性鞘膜积液：挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积可以逐渐缩小3．精索鞘膜积液：肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动4．隐睾：阴囊内睾丸缺如5．急性肠梗阻：诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查腹部和腹股沟区治疗：1.非手术治疗：一岁以下婴儿可不用手术。可用绷带压迫腹股沟管深环2.手术治疗：1.传统疝修补术：疝囊高位结扎术：疝修补术：加强或修补腹股沟管的前壁或后壁疝成形术：应用自体组织或修补材料2.无张力疝修补术3.经腹腔镜疝修补术3.嵌顿性、绞窄性疝处理原则：1.手法复位：（1）肿块大、病史长，估计腹壁缺损较大而疝环较松驰者；（2）嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征；（3）老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠襻未绞窄坏死者2.需急症手术以解除梗阻：防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。3.必要的术前准备：纠正水电解质酸碱平衡。4.手术的关键在于正确判断疝内容物的生命力，根据病情确定处理方法：（1）根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕动、相应的肠系膜内有无动脉搏动，判断肠管的生机肠管有生机未坏死――按易复性疝处理。判断生机不明――系膜根部封闭、热盐水覆盖、肠管暂回腹腔；肠管变红、蠕动恢复、系膜动脉搏动恢复、则回纳腹腔，否则按肠坏死处理。肠坏死――一期切除吻合，加疝囊高位结扎术，不作疝修补术。（2）绞窄物为大网膜应予以切除嵌顿性疝手术处理注意要点：①如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿可能。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。②切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。③少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。④凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。第三节股疝疝囊经股环、股管向卵园窝突出的疝。最容易发生嵌顿的疝，内容物多为小肠或大网膜切口疝：是发生在腹壁手术切口的疝。经腹直肌切口正中切口旁正中切口第三十二章腹部损伤第一节概论分类：开放性，闭合性；开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴有内脏损伤），无腹膜损伤者为非穿透伤（偶伴内脏损伤）病因：常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝，小肠，胃，结肠，大血管闭合性损伤中依次是脾，肾，小肠，肝，肠系膜临床表现：实质性脏器：腹腔内（或腹膜后出血），包括面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重空腔脏器：弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍候出现的全身性感染，腹膜刺激征突出。伤者可有气腹征诊断：1.有无内脏损伤有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者2.什么脏器受到损伤实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。3.是否有多发性损伤定义：1.腹内某一脏器有多处破裂；2.腹内有一个以上脏器受到损伤；3.除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；4.腹部以外损伤累及腹内脏器。救治顺序和原则：1.首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤；2.对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术；3.在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手术。第二节常见内脏损伤一、脾脏破裂原则：抢救生命第一，保脾第二二、肝脏破裂原则：确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，处理其他脏器损伤，建立通畅的引流1.暂时控制出血，尽快查明伤情：2.清创彻底止血、消除胆汁溢漏：3.建立通畅的引流：留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流出渗出的血液和胆汁三、胰腺损伤原则:彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤。四、胃和十二指肠损伤1．十二指肠壁间血肿：保守治疗。2．十二指肠破裂修补术：十二指肠破裂口不大时补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或Roux－en－Y吻合法修补裂口3．完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合4.十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术5.合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合。十二指肠第二段损伤，需加作胆总管切开，并放置T管引流至少2周6.十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术：如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等7.修补周围放置引流五、小肠损伤有膈下游离气体绝对有腹腔内损伤第三十三章急性化脓性腹膜炎解剖生理特点：腹膜：壁层：体神经支配，贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面脏层：自主神经支配，覆盖于内脏表面，成为内脏的浆膜层形成韧带、系膜、网膜腹膜腔：壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙大腹腔------腹腔小腹腔------网膜囊腹膜炎：腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症第一节急性弥漫性腹膜炎原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌感染途径：血源性：肺炎双球菌、链球菌，见于婴儿、儿童上行性：淋菌性腹膜炎，见于女性直接扩散：通过腹膜之间扩散，见于泌尿系感染透壁性：肠粘膜屏障破坏，见于机体抵抗力低下时如：肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良特点：1.感染范围大，与脓液的性质和种类有关2.常见的溶血性链球菌的脓液稀薄无臭味3.大肠杆菌的脓液黄绿色，并有粪便的特殊臭味继发性腹膜炎：最常见的腹膜炎：继发性化脓性腹膜炎最常见的原因：1.空腔脏器的穿孔2.腹壁或内脏破裂3.腹腔内脏器炎症扩散如急性阑尾炎、急性胰腺炎、输卵管炎致病菌：胃肠道内的常驻菌，混合型感染，毒性较强最常见：大肠杆菌其次：厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌转归：休克死亡：感染性休克、失血性休克炎症局限：腹内脏器、网膜将病灶包裹局限，局限性腹膜炎，腹腔脓肿痊愈后遗症：腹腔内粘连，多数无不良后果，少数会造成粘连性肠梗阻临床表现：四大症状一、急性腹痛：突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹深呼吸、咳嗽、体位改变时疼痛加剧--------强迫体位二、恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性粘连性肠梗阻）三、体温增高、脉搏加快特点：腹痛→发热→外科病变！发热→腹痛→内科病变！如脉搏上升，体温下降，病情恶化的征象之一，说明出现了感染性休克四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清体征：视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失触诊：腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛，尤以原发病灶部位最为明显板状腹：胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧张幼儿、老人或极度衰弱，腹肌紧张不明显，易被忽视！叩诊：叩鼓、肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿腹腔穿刺穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处脐水平与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想抽出液观察:不凝血：内出血血性：急性胰腺炎、肠梗死脓性：阑尾穿孔、继发感染胆汁性：胆囊穿孔、胆漏浑浊含消化液：胃十二指肠穿孔粪性：结肠或下段回肠破裂诊断依据主诉：(急腹痛)现病史：发病诱因、病情进展、伴随症状既往史：溃疡病、胆石症、慢性腹痛、腹部手术、月经史体检：腹部体征辅助检查：诊断与鉴别诊断内科腹痛：(肺炎，心梗，胃肠炎，铅中毒)泌尿系急症：(尿路结石，尿潴留)妇产科急