腹水腹胀腹痛.

腹水腹胀腹痛基础医学院李同学腹水腹胀腹痛定义正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。〈200ml→正常代谢的动态平衡中。中等量腹水1000ml→移动性浊音。100ml腹水→B超可测出。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区可发现少至100ml量的腹水。诊断：病因和临床症状病因：75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等；临床症状：1腹胀2足背水肿3乏力、食欲减退以及营养状况差4呼吸困难。腹水分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serumascitesalbumingradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。血清腹水白蛋白梯度SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~100%及56%~76%。腹部膨隆与腹水的鉴别腹部膨隆生理性病理性肥胖非器质性器质性妊娠鼓肠大量腹水巨大卵巢囊肿急性胃扩张腹腔其它大囊肿体检腹水与肥胖鉴别腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多为蛙形脐型凸凹移动性浊音有无波动感有无腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时有时可推向脊柱见钙化点B超无包裹可见包裹，过大时难以鉴别腹水的鉴别诊断渗出液漏出液病因炎症、肿瘤、化学或物理性刺激非炎症所致外观不定，可为血性、脓性、乳糜性等淡黄，浆液性透明度多混浊透明或微混比重1.0181.018腹水静置后易凝固不易凝固粘蛋白定性阳性阴性蛋白定量30g/L25g/L葡萄糖定量常低于血糖水平与血糖相近细胞计数500x106/L100x106/L细胞分类根据不同病因分别以中性粒细胞以淋巴细胞、间皮细胞为主或淋巴细胞为主细菌学检查阳性或阴性阴性积液/血清总蛋白0.50.5积液/血清LDH0.60.6LDH200Iu200Iu腹水抽取腹水化验检查漏出性渗出性血性乳糜性漏出性腹水心、肝、肾脏器检查明确病因诊断未能明确诊断血管造影检查白蛋白检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿渗出性腹水脱落细胞阳性阴性肿瘤性腹水Ch（胆固醇）、Fn（纤维连接蛋白）、AAD（芳香基酰胺酶）、GPDA（甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶）不高升高非结核性进一步检查良性腹水（如：SBP）Ch（胆固醇）、Fn（纤维连接蛋白）、AAD（芳香基酰胺酶）、GPDA（甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶）升高B超、胃镜CEA、CA不明确明确诊断ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔镜活检结核性腹水肿瘤性腹水血性B超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查腹胀常见消化系统症状，是由于胃肠道内存在过量的气体，以腹部胀大、皮色苍黄、甚至脉络暴露、腹皮绷急如鼓为特征，属于肠胃功能紊乱症的一种症状常见病因1.胃部疾病重要病因2.肠道疾病重要原因3.胃肠道功能性疾病4.肝脏疾病5.胆道疾病6.胰腺疾病7.腹膜疾病8.急性感染性疾病9.心血管疾病10.其他病因腹胀类型一、气滞作胀：患者自觉上腹部胀满堵塞，连及肝区和后背，甚则因胀致痛二、脾虚腹胀：肝炎日久，长期食欲不振，食少腹胀三、血瘀腹胀：肝脾肿大，腹壁静脉曲张等。四、湿热腹胀：胃脘少腹胀满，甚至满腹胀，持续不能缓解另外还有脾胃虚寒腹胀、食积腹胀•腹痛，消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一•穷举法：依据患者主要症状把可能出现该症状的所有疾病罗列对比。再根据伴有的其它表现进行交叉比较、分析，一旦大部分表现与某些病相符，再根据患病率高低得出初步诊断。•先考虑常见病，后罕见病。腹腔内脏器疾病器质性病变：炎症、溃疡、占位、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血腹腔外脏器疾病：肺、胸膜、心脏功能性失调：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调腹痛发生机制一、内脏性疼痛：特点：周期性，钝痛，不受体位变动影响，伴有植物神经反射症状（恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等。），解痉剂有效。二、躯体性疼痛：特点：疼痛剧烈、尖锐，疼痛部位确切，伴有局限性压痛、反跳痛、肌紧张，移动体位可加剧疼痛，解痉剂无效。（说明病变已涉及腹膜）三、牵涉痛：二、发生机制（基本机制有3种）内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛1.内脏性腹痛特点为：①部位不确切②疼痛感觉模糊③常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状2.躯体性腹痛特点为：①定位准确②疼痛剧烈呈持续性③可伴局部肌紧张④因咳嗽、体位变化而加重3牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。神经分布与内脏内脏传入神经相应脊髓节段体表感应部位肝与胆囊内脏大神经T7右上腹与右肩胛肾与输尿管内脏最下神经及肾神经丛T12腰部与腹股沟部膀胱骨盆神经及其神经丛C2~4会阴与阴茎涉及多种发生机制的腹痛如阑尾炎早期痛位上腹／脐周伴恶心、呕吐为内脏性痛。发展转右下腹剧烈伴局部肌紧张、压痛与反跳痛，为躯体性痛。•（1）腹腔脏器的炎症：胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。•（2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。•（3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。1、腹腔内脏器疾病引起的腹痛：•（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。•（5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。•（6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。•（7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。•（1）胸部疾病：心脏——心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜——下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。•（2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。2、腹腔外脏器疾病引起的腹痛：•（3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病•（4）神经原性与神经官能性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛。二、诊断思路（一）病史收集尤其是腹痛的演变过程。（二）体格检查查体应全面，遗漏重要体征，常误诊。（三）辅助检查（实验室和器械检查）三大常规、大便潜血、胸片、心电图、肝肾功能、腹部B超为首诊患者的常规检查。（四）腹痛的分科（一）病史收集1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。腹部分区：4区和9区4区法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹9区法:•左上腹、右上腹、上腹部；•左腰部、脐周、右腰部；•左下腹、右下腹、下腹部；•弥漫性或部位不定表腹痛部位与疾病的关系腹痛的部位腹内病变腹外病变右上腹肝：肝炎、肝癌破裂、肝脓肿穿破、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管：胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆道蛔虫病、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲：结肠癌梗阻、结肠息肉右膈胸膜炎、右侧肺炎、膈上或下脓肿、右肋间神经痛、上中腹及脐部胃十二指肠：胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌、胃潴留、胃扭转胰腺：胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血性坏死肠炎、肠系膜：肠系膜动脉梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、门静脉或肝静脉血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛腰腹部肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管：输尿管结石右下腹巢阑尾：急性阑尾炎回肠：急性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经左下腹结肠：乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎弥漫性或部位不定腹膜：原发性或继发性腹膜炎肠：肠穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜：大网膜扭转慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛各分区常见病右上腹痛：腹部脏器疾病：胆道疾病（感染、结石、肿瘤等。）、肝脏疾病（肝炎、肝脓肿、肿瘤等。）、胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等）、肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等。）。邻近脏器疾病：右肾及右侧输尿管结石、右肾炎、右肾周期炎、右肺炎、右胸膜炎、右膈下脓肿。全身性疾病：带状疱疹等。各分区常见病右下腹痛：腹部脏器疾病：阑尾炎、美克尔憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转、克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤、肠套叠、尿路结石、盆腔炎等。腹部以外疾病：绞窄性腹外疝。全身性疾病：铅中毒、风湿热、Behcet病等。各分区常见病中上腹痛：腹部脏器疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡、反流性胃炎、消化不良、胃、十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃扩张等。）、胰腺疾病、胆道疾病、急性阑尾炎等。邻近脏器疾病：食管疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等。）、心血管疾病（心绞痛、急性心肌梗死、腹主动脉瘤等。）肺及胸膜病炎、腰源性腹痛（骨折、骨肿瘤、脊神经病变等。）全身性疾病：代谢性疾病（糖尿病酸中毒、血卟啉病等）、内分泌性疾病（急性肾上腺功能障碍、甲状腺功能亢进等）、神经系统疾病（腹型癫痫、脊髓痨等）、急性传染病（流行性出血热、各种病毒感染等。）。各区腹痛常见病脐周痛：小肠疾病：小肠结核、克罗恩病、肠道寄生虫、缺血性小肠炎、肠梗阻等。全身性疾病：铅中毒、铊中毒等。各区腹痛常见病中下腹痛：女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤、卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔炎等。男性：膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、精索炎、前列腺炎等。各区腹痛常见病左上腹痛：腹部脏器疾病：胰腺疾病（炎症、肿瘤、假性囊肿）、脾脏疾病（脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急慢性白血病、成人Still病等）、结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等。）邻近脏器疾病：左肾及输尿管结石、结核等、夹层动脉瘤、心梗、自发性气胸、左侧肺炎、胸膜炎、甲亢危象等。全身性疾病：带状疱疹、席汉氏病、结缔组织病等。左下腹痛:直肠、乙状结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肠炎、肠易激综合征、放射性直肠炎、直、乙状结肠癌、疝气、盆腔炎等。全腹痛：全腹膜炎症、肿瘤，空腔脏器穿孔、全身性疾病如酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织疾病、腹型癫痫、缺血性肠病、流行性出血热等。•（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。•（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。•（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。2、腹痛的性质：急性腹痛1、伴腹泻者常见于急性胃肠炎、急性中毒、腹腔脏器急性炎症、急性盆腔炎症。2、伴