腹泻的诊疗

腹泻正常的大便•每周3次至每日3次，粪便含水量为60%-80%，粪便量一般200g/d腹泻粪便含水量85%，次数3次/日，排粪量200g/d病程超过4周，称为“慢性腹泻”各段肠腔对水和电解质的分泌与吸收的平衡被打破腹泻腹泻的病理生理机制渗透性腹泻：肠腔内渗透压升高，大量液体进入肠腔分泌性腹泻：肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加炎症性腹泻：肠粘膜的完整性因病变而破坏，造成大量渗出吸收不良性腹泻：肠黏膜吸收面积减少或吸收功能障碍动力性腹泻：肠蠕动加快，接触时间短，影响水分吸收渗透性腹泻肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔内而引起腹泻服食肠道不能吸收的物质•硫酸镁、聚乙二醇、乳果糖等泻药小肠对糖类吸收不良•双糖酶缺乏（e.g.乳糖酶）分泌性腹泻肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加•细菌肠毒素：主要见于急性腹泻•内源性促分泌物：WDHA综合征•内源性或外源性致泻物质：胆酸、脂肪酸外源性或内源性促分泌物•先天性氯泻：Cl-/HCO3-交换障碍•先天性钠泻：Na+/H+交换障碍先天性肠黏膜离子吸收缺陷•通过炎症介质或细胞因子促使肠黏膜水电解质分泌增加广泛肠黏膜病变渗透性腹泻Vs.分泌性腹泻渗透性腹泻粪便渗透压主要由不被吸收溶质构成•禁食后腹泻停止或显著减轻•粪便渗透压差*125mOsm/(kg·H20)分泌性腹泻粪便渗透压主要来自肠道过度分泌电解质禁食后腹泻依然存在粪便渗透压差50mOsm/(kg·H20)正常人粪便渗透压差在50-125mOsm/(kg·H20)之间。*粪便渗透压差：粪便渗透压与粪便电解质渗透压之差。公式：粪便渗透压差=血浆渗透压-2×(粪[Na+]+粪[K+])炎症性腹泻肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出血浆、黏液、脓血等造成腹泻。吸收不良性腹泻由肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起，如微绒毛萎缩、小肠大部分切除、吸收不良综合征等。动力性腹泻由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短，影响水分吸收而导致腹泻。肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动加快促动力性激素或介质释放促进蠕动支配肠运动的神经系统异常急性腹泻•肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。•全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病•急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等•其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻腹泻的病因慢性腹泻•消化系统疾病–胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后–肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾–肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征–肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤–胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除–肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症腹泻的病因慢性腹泻•全身性疾病–内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻–药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻–神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻–其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎腹泻的病因腹泻的病因及分类•按照大便的性状将腹泻分为3类：脂肪泻炎症性腹泻水样泻水样泻•渗出性腹泻渗透性泻药、糖类吸收不良•分泌性腹泻先天性综合征（氯性、钠性腹泻）细菌毒素血管炎药物或毒物运动/调节紊乱（糖尿病自主神经病变，IBS等）内分泌疾病（泌肽性肿瘤，甲亢等）回肠胆酸吸收不良•新生物结直肠癌、淋巴瘤、绒毛状腺瘤•特发性分泌性腹泻炎症性腹泻•炎症性肠病溃疡性结肠炎、克罗恩病•憩室炎•感染性疾病伪膜性结肠炎侵入性细菌感染（如结核等）溃疡形成性病毒感染侵入性寄生虫感染•缺血性结肠炎•嗜酸性细胞性肠炎•肠道新生物结直肠癌、淋巴瘤脂肪泻•吸收不良综合征肠粘膜疾病短肠综合征淋巴瘤绒毛状腺瘤•消化不良胰腺外分泌不足胆酸缺乏腹泻的诊疗思路•腹泻的病因诊断以病史、体格检查、粪便检查（包括病原体检查）和一般血液生化检查为基础，必要时进行肠道、腹部影像学检查。（一）病史、体格检查和实验室筛选检查（二）确定何种类型腹泻：水样泻、炎症性腹泻、脂肪泻（三）各型腹泻的主要检查方法思路（四）重视对鉴别诊断有帮助的症状和体征（五）深入诊断应用的实验室和影像学检查一、病史（一）发病、诱发缓解因素•病程，是否幼年发病、突然发生/逐渐发生、持续性/间歇性?•有无腹泻、便秘交替?（二者交替多见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病自主神经病变，也可见于结肠憩室炎、结肠癌）•腹泻与精神、情绪、受凉的关系?•腹泻与饮食的关系？（禁食可止泻常见于渗透性腹泻，如进食麦类食物加重者见于乳糜泻，进食牛乳发生者可能为乳糖不耐受症，进食某些食物发生者见于变态反应性腹泻。禁食后腹泻仍严重者见于分泌性腹泻）•腹泻与睡眠的关系？（半夜或清晨为便意扰醒多为器质性病变，肠道易激惹综合征多在起床或餐后排便）功能性器质性多于早晨或餐后排便半夜或清早被便意扰醒粪便可带粘液而绝无脓血粪便带血或大便隐血阳性一般状况良好而无体重下降体重下降年轻病人（40岁）病史长（1年）症状常为间歇性腹部压痛明显或有包块对于功能性腹泻；如大便常规检查阴性，可作出初步临床诊断。必要时进行结肠镜检查则诊断基本确立。对于器质性腹泻：应进行彻底检查明确病因。对年龄在40岁以上的慢性腹泻病人，应常规结肠镜检查以免漏诊结肠癌。功能性与器质性（二）大便量及性质•小肠性腹泻大便量较多而次数相对较少，便中不易见到黏液、脓血，一般不伴有里急后重•结肠性腹泻，每次大便量较少，但次数相对较多，可伴有里急后重，多数伴有黏液便，甚至脓血便•大便量大于5000ml多为分泌性腹泻•脓血便为炎症性腹泻，如脓血与大便不混，常是直肠或乙状结肠的炎症•果酱样（血水样）大便见于阿米巴痢疾，米泔水样大便可能为霍乱，蛋花样便见于伪膜性肠炎•大便有油脂光泽、有泡沫为脂肪吸收障碍，多见于吸收不良综合征蛋白质消化吸收不良或肠道有害菌多——恶臭糖吸收障碍——酸臭小肠性腹泻结肠性腹泻粪便量常多，烂或稀薄，可含脂肪，粘液少，臭量少，有粘液肉眼可见脓、血，大便次数3-10次/d次数可以更多腹痛脐周下腹部或左下腹里急后重无可有体重减轻常见少见结肠镜检查可以肯定或排除大肠的病变，因此对疑为器质性腹泻的病人结肠镜可作为首选检查。小肠性与结肠性（三）腹泻的伴随症状1、腹痛•结肠性疾病常伴下腹疼痛，排便后腹痛往往减轻或消失•小肠病变疼痛常在脐周或右下腹，排便之后腹病一般不缓解•不完全性肠梗阻多伴有发作性腹部绞痛、局限性腹胀与肠蠕动亢进•伴有慢性腹痛多为肠道炎症不伴有腹痛，常为非炎症性腹泻，如吸收不良综合征等2、发热首先考虑感染，还应注意炎症性肠病、肠结核、淋巴瘤等。3、明显消瘦应考虑良性、恶性的消化性疾病、吸收障碍性疾病，如甲亢、肠结核、消化道恶性肿瘤，肝脏、胰脏或小肠疾病导致的消化吸收障碍等。4、皮肤潮红应注意类癌综合征、胰性霍乱（血管活性肠肽瘤（vasoactiveintestinalpeptide-secretingtumors,VIPoma）是一种相当罕见的胰腺内分泌肿瘤，95%起源于胰腺，其中，60-80%属于恶性病变，它的几个特征性症状——顽固性水泻、低血钾、胃酸过少或无胃酸。）二、体格检查•急性腹泻常有脱水的体征，如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹性。•小肠吸收不良综合征，可有营养不良的表现。•不完全性肠梗阻，腹部可见到肠型及蠕动波，肠呜音亢进。•腹部压痛：左下腹压痛多见于结肠病变，小肠病变的压痛多在脐周或右下腹。•腹部肿块：肠结核、克罗恩病、阿米巴肠病有时可在右下腹部触到肿块，结肠的癌肿可在相应部位触到肿块。•直肠癌可通过肛门指检发现。三、辅助检查•1、粪便检查：便常规、便潜血、便培养等可初步确定是否是炎症性腹泻，大便中若发现未消化的肌肉纤维、淀粉颗粒及脂肪滴则提示消化、吸收功能异常。若寄生虫感染引起的腹泻，大便还可检出寄生虫卵。•2、其他检查：血常规、血沉、血清总蛋白、C反应蛋白、电解质。何种类型腹泻？水样泻非感染性：钡餐、内镜、CT等；血胃泌素、VIP、降钙素、生长抑素、5-羟色胺、尿五羟吲哚乙酸等1.禁食后腹泻症状停止或显著减轻2.粪便渗透压差扩大渗透性食不吸收溶质糖类吸收不良（如乳糖酶缺乏）分泌性感染非感染性脂肪泻排除胰性外分泌功能不足排除结构性疾病小肠吸液细菌定量培养吸收不良综合征炎症性腹泻排除感染排除肠道结构性病变：小肠、结肠X线钡剂检查，内镜加活检，腹盆部CT深入诊断应用的实验室及影像学检查1、X线检查腹部平片可显示部分肠梗阻、钙化胆石、胰腺钙化、淋巴结钙化等胃肠道钡餐可观察消化道运动功能状态，了解有无器质性病变2、内镜检查结肠镜检查小肠镜检查胶囊内镜检查：非侵入性方法ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）：有助于肝、胆、胰疾病的诊断3.B超、超声内镜、CT和MRI：有助于胃、胆疾病可疑腹部肿块的诊断•4.特殊检查：•（1）血浆激素和介质测定：血管活性肠肽（VIP瘤）、胃泌素（胃泌素瘤）、降钙素（甲状腺髓样瘤）、5-羟色胺（类癌）•（2）小肠吸收功能测定：粪脂定量测定、D-木糖吸收实验、胰外分泌功能试验、维生素B12吸收实验、氢呼气试验•（3）肠粘膜活检治疗•腹泻是症状，根本治疗是病因治疗（一）支持治疗和对症治疗（二）病因治疗（三）替代疗法（一）支持治疗和对症治疗•1.水、电解质和酸碱平衡失调及营养不良的处理•2.止泻药：非感染性，苯乙哌啶(盐酸地芬诺酯):通过抑制肠粘膜感器,消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动,同时增加肠道的节段性收缩,使肠内容物通过延迟,有利于肠内水分吸收。•3.抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体，使平滑肌明显松弛，用于各种原因引起的胃肠道痉挛胃肠道蠕动亢进。•4.肠道微生态制剂•5.生长抑素：抑制内分泌肿瘤细胞分泌激素、抗肠分泌和抑制肠蠕动。（二）病因治疗•乳糖不耐受：避免乳制品•乳糜泻：无麦胶饮食•小肠细菌过度生长或肠道感染：抗生素•炎症性肠病：糖皮质激素或氨基水杨酸制剂•胃泌素瘤：抑酸、手术（三）替代疗法•胰源性消化不良：补充胰酶