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腹腔感染赣县人民医院张声飞肠瘘并腹腔感染的细菌学调查•1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例•致瘘手术–胃肠手术62例（40.5%）–外伤48例(31.4%)–胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）–肝胆手术15例(9.8%)–腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因•早期:–首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）–原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株•后期:–ICU获得性感染–肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔细菌耐药--全球性难题•1920~1960年G+菌葡萄球菌链球菌•1960~1970年G-菌铜绿假单胞等•70年代末~今G+，G-菌–MRSA耐甲氧西林葡萄球菌–VRE耐万古霉素肠球菌–PRP耐青霉素肺炎链球菌–ESBLs超广谱B-内酰胺酶（G-）–IB诱导性B-内酰胺酶（G-）国内外文献:重要的耐药致病菌革兰阴性杆菌：•超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)•产I型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加腹腔脓液细菌培养结果（157株）•大肠杆菌38例（25%）•铜绿假单胞菌19例（12%）•金黄色葡萄球菌17例（11%）•阴沟肠杆菌16例（10%）•肺炎克雷伯菌13例（8%）•鲍曼氏不动杆菌6例（4%）•摩根氏摩根菌5例（3%）•产酸克雷伯菌5例（3%）•其它各种细菌各一例。耐药机制有关抗菌药物产生的主要菌产生各种灭活酶b-内酰胺酶b-内酰胺类GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等氯霉素乙酰转移酶氯酶素GNR、葡萄球菌属等靶位改变PBPs改变b-内酰胺类MRS、PRSPDNA旋转酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈瑟菌属等合成D丙氨酸-D乳酸，万古霉素不能与其结合万古霉素VRE泵出系统增多、增强四环素类和喹诺酮类GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等胞膜通透性减少喹诺酮类和氨基糖苷类GNR细菌对抗菌药物的耐药机制细菌耐药的主要机制•阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12%•改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用——占8%•产生b-内酰胺酶，水解b-内酰胺类抗生素—占80%Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9产生b-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响b-内酰胺酶水解的部位COOHR’SOOHHHCOOHR’COOHSSSCOOHHHOHOCH3CH3CH3CH3OONNPenicillinCephalosporinRONHcRONHcRONHcRONHc进攻部位AdaptedfromGenreLA.GermanyTS.ArchInternMed,1991:151:236b-内酰胺酶的分子结构分类类别例子ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1金黄色葡萄球菌B金属-b-内酰胺酶CAmpCDOXA-1,OXA-4Ambler.Philos.Trans.R.Soc.LondonBiol.Sci.(1980)289:321结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)丝氨酸-LamC1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1，2、SHV-12be超广谱酶质粒TEM-3∽29,SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1D2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1b内酰胺酶分类及其特性认识AmpC酶b-内酰胺酶和耐药性最低抑菌浓度(mg/l)大肠杆菌肺炎克雷伯菌(-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26氨苄西林810242561024头孢他啶880.5256超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况氨基酸的位置酶头孢他啶的MIC104162237TEM-10.12GluArgGluTEM-124-32GluSerGluTEM-1064GluSerLysTEM-26256LysSerGlu革兰阴性杆菌主要酶的基本概念型别酶ABCD质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌ESBL金属酶AmpCESBLTEM+3,4代头孢大,肺,SHV+3,4代头孢大,肺,CTX-M+头孢噻肟大,肺,产,阴OXA+头孢,卡巴不动杆菌持续高产AmpC+3代头孢阴,枸Imp….等(27)+卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气ESBLs•属于分子分类法的Ａ类和功能分类法的2be组，自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而来•质粒介导，酶位点突变而来•克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦等b-内酰胺酶抑制剂可抑制ESBLs•大肠杆菌、肺炎克雷伯菌；变形杆菌属、普罗威登菌属和肠杆菌属细菌•发生率：0%-40%对ESBLs的认识过程•1982年美国首次报道(KOX)•1983年德国报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)•1985年德国报道KPN产ESBL(0.75%)•1987年德国(8.40%)•1988年法国(11.0%)•1989年智利报道SHV-5•1990年美国报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)•1993年ArletG报道KPN耐氨曲南(TEM-22)•主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌和E.coli产生•可水解青霉素类和某些三代头孢菌素,如头孢帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶（Ceftazidime)、头孢曲松(Ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单环b-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等•多数可被克拉维酸(clavulanicacid)抑制•由质粒介导，由普通的b-内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来对ESBLs的认识过程•临床上对b-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感，临床上也不应该使用这些b-内酰胺类抗生素。•ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖甙类和SMZco等。•多不能水解非典型b-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。对ESBLs的认识过程ESBLs产生的原因•第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟的滥用，使得一些产b-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产b-内酰胺酶的基因发生1~4个位点突变而变成ESBLs产生基因•对于细菌感染患者不做致病菌的分离、鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。•细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。ESBLs产生的原因•抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株。•抗生素未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株。ESBLs产生的原因ESBLs产生菌的严重性•该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效却不佳•该菌常呈多药耐药性，给治疗带来一定困难•该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的定义•质粒介导•能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素•其水解活性能被酶抑制剂抑制•大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株•常引起院内感染和爆发流行对头孢他啶的耐药性16年来水解头孢他啶的TEM和SHV变体增长的情况19821998TEM-1超过60种TEMsTEM-2SHV-1超过12种SHVs临床意义重大ESBLs类别和数量，2002年TEM92SHV41OXA14CTX-M24Others~10非TEM、非SHV型CTX-M型ESBLs：1990年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶:•对头孢噻肟水解力强、•对头孢他啶水解力弱的、•能被克拉维酸抑制、•与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40％，•但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。•它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和Toho系列。所有的肺炎克雷伯菌都有位于染色体上的SHV-型b-内酰胺酶基因这些基因能为SHV型超广谱b-内酰胺酶提供原材料，并为TEM型超广谱b-内酰胺酶提供“保护”肺炎克雷伯菌和超广谱b-内酰胺酶超广谱b-内酰胺酶耐药性比率(1997~1998的%)FromtheSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram,1997and1998(UniversityofIowaCollegeofMedicine/BMS)监控地区耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌(参加者所在地/化验标本)血液肺炎伤口尿道美国(30/1206)8.67.42.74.8加拿大(8/247)0.010.35.67.5拉丁美洲38.735.541.632.6(10/507)上海复旦大学中山医院ESBL菌株测试情况(2000年6月~8月)19.3%33.3%12.5%45.7%63.2%60.0%0%10%20%30%40%50%60%70%尿液胆汁血液脓液/伤口痰液咽试ESBL发生率上海华山医院ESBL情况(1999年1月~12月)引自中华传染病杂志,2000.18-357250204060肺炎克雷伯菌(318/559)大肠艾希菌(108/427)发生率％0102030405060708090100大肠杆菌肺克MRSA南京总院普外科腹腔感染ESBL情况(1998年~2001年)上海华山医院ESBL敏感率98.1958075.771605040.9020406080100IMPCAZCFP/SULAMKP/TFOXFEPCTX大肠艾希菌敏感率(%)引自中华传染病杂志,2000.18-3上海华山医院ESBL敏感率IMPCAZCFP/SULAMKP/TFOXFEPCTX98.28582.48057.544.323.712.7020406080100肺炎克雷伯菌敏感率(%)引自中华传染病杂志,2000.18-3耐头孢他啶的大肠杆菌的进化：一位病人日期TEM/SHVPFGE型孔蛋白对头孢他啶的耐药性10/28+/-A3-11/6+/-A3-11/29+/+(1)A22+12/23+/+(8)A32+12/26+/+(8)A42+12/27+/+(8)A53+Rasheed,etalAntimicrob.AgentsChemother1997;41:647-53革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态•80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活•80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶，–攻击1,2,3,4头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。–爆发流行•近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。–它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，