腹腔积液检查

腹腔（abdominalcavity）是壁腹膜与脏腹膜互相延续移行，形成的一个不规则、潜在性的囊状间隙。覆盖于腹盆壁和腹盆腔器官表面的浆膜，薄而光滑，由单层扁平上皮和结缔组织构成腹膜。腹腔内有50ml的液体起润滑作用。腹膜腔内浆液量并非是固定不变的，而是产生与吸收处于动态平衡。在病理情况下可产生较多的液体，称腹腔积液（peritonealeffusion）或腹水（ascites）。根据积液的性质和形成的原因分为渗出液和漏出液两大类，区分积液的性质及良、恶性积液对疾病的诊断和治疗有重要意义。一、适应症：各种不明原因产生的腹水，肝硬化出现腹水、腹腔内注射药物和拟行腹水回输者。二、标本采集：①在无菌条件下有临床医师行穿刺采集。②送检标本最好留取中段液体于消毒容器内。常规及细菌学检查约留取2ml，生化检验留2ml，厌氧菌培养留1ml，如查结核杆菌则约需10ml。3、为防止出现凝块、细胞变性、细菌破坏自溶等，除应及时送检外，常规及细菌学检查宜用1/60标本量的100g/LEDTANa2抗凝，并立即离心浓集细胞，否则应在标本内加入乙醇至10%的浓度，置冰箱保存。4、生化检查标本宜用肝素抗凝。另留1管不加任何抗凝剂以观察有无凝固现象。三．检测方法㈠一般性状检查1、量（content）：因发生积液病变的性质和程度而不同可自数毫升至数升不等。一般均于穿刺后由临床医师进行测量并做记录2、颜色（color）：肉眼观察颜色。3、凝固性（coagulum）：不加任何抗凝剂的腹水，以观察有无凝固现象。4、比密(specificgravity，SG)：以比重计或折射仪测定。5、气味（smell）：鼻臭其味。6、透明度（diaphaneity）：一般将标本置于15×10mm的玻璃试管中观察。㈡显微镜检查1、细胞计数：取新鲜未凝固标本，摇匀后滴入计数板中进行计数细胞总数，破坏红细胞后计数有核细胞，细胞总数与有核细胞数量之差为红细胞。2、细胞分类计数：将腹水数毫升于1500rpm、离心5min后取沉淀物涂片，经瑞氏染色后分类计数100个有核细胞，计算各种细胞所占百分比。3、其他有形成分：腹水中除可见血细胞外，还可见间皮细胞（mesothliumcell）、巨噬细胞（macrophage）、组织细胞（histiocyte）、浆细胞（plasmacell）、转移的肿瘤细胞、胆固醇结晶（cholesterolcrystals）、Charcot-Leyden结晶、寄生虫等。疑为肿瘤细胞时，常需进行巴氏染色才能确诊。㈢临床化学检查1、pH值测定：pH试纸测定2、蛋白质测定：①粘蛋白定性试验：又称李凡它（rivalta）试验：腹水在0.1%乙酸溶液中出现沉淀为粘蛋白阳性。②蛋白质定量：常用双缩脲法。3、其他化学成分：①葡萄糖定量（glucose）：葡萄糖氧化酶法。②氯化物定量（chloride）：离子选择电极法。③酶类：常测定乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LD）、溶菌酶（lysozyme）、腺苷酸脱氨酶（adenosinedeaminase,ADA）、淀粉酶（amylase,AMY）。4、肿瘤标志物检测：甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）、癌抗原125（cancerantigen125,CA125）、鳞状细胞癌抗原（squamocellularcarcinomaassociatedantigen,SCCA）等，常用ELISA测定。四、参考范围：健康人腹腔无积液，仅有少量液体（100ml）起润滑作用，无色、无味、清澈、透明、久置不凝。五、临床意义㈠鉴别腹腔积液的性质：当腹膜腔内液体增多时，称为腹腔积液。积液按性质分为渗出液（exudate）和漏出液（transudate），鉴别渗出液或漏出液对原发疾病的诊断与鉴别有意义，但渗出液和漏出液的鉴别要点有一些交叉，一些恶性积液常介于渗出液和漏出液之间出现腹腔漏出液的疾病常见的有充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、三尖瓣关闭不全、肝硬化、低蛋白血症、肾病综合症等；出现腹腔渗出液的疾病常见的有结核病、原发性与继发性细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、肝癌、转移肿瘤、淋巴瘤、间皮瘤、胰腺炎、胆汁性腹膜炎、女性盆腔炎、卵巢疾病、肠炎、肠梗阻、内脏破裂、乳糜性积液等。腹腔积液检查㈡腹水的一般性状改变：漏出液一般为淡黄色、透明偶有浑浊。渗出液因含有大量细胞、细菌、乳糜物质等，出现浑浊，而且颜色深、变化大；红色：除见于穿刺外伤，常见于结核和恶性肿瘤。绿色：多由于腹水中混有胆汁。乳白色：乳糜性或非乳糜性积液。㈢腹水细胞成分变化1、白细胞：无并发症的肝硬化患者白细胞一般＜100×106/L，约90％的自发性细菌性腹膜炎白细胞常＞500×106/L，而且以中性粒细胞增多为主；若以中性粒细胞增多＞250×106/L为临界值，对自发性细菌性腹膜炎诊断的特异性约为90％。嗜酸性粒细胞增多（＞10％），最常见于腹膜透析、充血性心力衰竭、血管炎、淋巴瘤、寄生虫感染（如包虫病）。2、红细胞：大量出现可见于出血性渗出液，恶性肿瘤、结核等。3、间皮细胞：增多表明腹膜受到刺激或损伤，如结核病并发积脓、慢性恶性积液等。4、浆细胞：出现见于慢性炎症和肿瘤5、恶性肿瘤细胞：腹腔积液细胞学检查可以区分鳞癌、腺癌（图5-3-1）和未分化癌，间皮瘤和腺癌，淋巴瘤和反应性淋巴细胞增多症。腹腔转移性肿瘤中以卵巢癌（32％）、乳腺癌（24％）、淋巴瘤（16％）、胃癌、大肠癌多见，其次为肝癌、胆囊癌、胆管癌、子宫体癌等。腹腔积液细胞学诊断恶性肿瘤的敏感性为40％～60％。原发性恶性间皮瘤较少见，约占1%左右。6、腹水中偶见微丝蚴。㈣腹水化学成分改变1、蛋白质：腹水蛋白质定量时，一般漏出液＜25g/L、渗出液常＞35g/L，但有时鉴别仍有一定困难，可测定腹水与血清白蛋白的差值，对鉴别肝硬化性腹水与其他疾病的腹腔积液有一定意义。腹水与血清白蛋白的差值≥11g/L，见于肝硬化、酒精性肝炎充血性心力衰竭等；差值＜11g/L，见于腹膜肿瘤、结核性腹膜炎（不伴肝硬化）、胰性腹水（不伴肝硬化）、胆道破裂、肾病综合征、系统性红斑狼疮、肠梗阻等。2、葡萄糖：腹腔漏出液浓度比血糖略低。化脓性细菌感染、结核性腹水等渗出液，因细菌和炎症细胞的消耗，葡萄糖浓度可小于3.3mmol/L。肿瘤广泛转移的癌性腹水，葡萄糖减低。3、酶类：①乳酸脱氢酶（LD）：腹水与血清LD比值超过0.6，可作为诊断渗出液的指标之一，用于恶性腹水诊断的灵敏度约为80%。②腺苷酸脱氨酶（ADA）：ADA活性与T淋巴细胞增殖、分化和数量密切相关，结核性腹水、风湿性腹水时ADA活性明显升高，而且升高幅度大；恶性腹水、狼疮性积液ADA活性较低；漏出液ADA活性最低。③淀粉酶（AMY）：腹水中AMY与血清水平接近，若高于血清的3倍，表明为胰源性，见于急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺创伤等。腹水AMY增高还见于胃及十二指肠穿孔、急性肠系膜静脉血栓形成等。㈤腹水肿瘤标志物：①腹水AFP与血清浓度呈正相关，当＞25μg/L时，对诊断原发性肝癌所致腹水有诊断意义。②腹水CEA与血清CEA比值大于1.0时，高度疑为恶性积液，胰腺癌时显著升高。③CA125对卵巢癌的诊断有意义，腹水CA125增高常作为卵巢癌转移的指标之一，其诊断的灵敏度和特异性分别可达85%和95%。④腹水中SCCA增高与宫颈癌浸润或转移程度有关。㈥病原体检查：漏出液一般无细菌，而渗出液，尤以脓性者则大多数为感染性炎症所致。腹水中常见大肠杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、产气荚膜杆菌及绿脓杆菌、结核杆菌等。五、评价与问题㈠腹水常规检查：临床上将腹水一般性状、显微镜检查和粘蛋白定性试验简称为腹水常规检查，基本能够鉴别漏出液和渗出液，但由于引起腹水的病因很多，部分腹水标本难以定性，常常需要结合蛋白、糖定量检查，必要时在进行腹水酶学及免疫学检查。㈡恶性腹水的鉴别：恶性腹水主要是指原发或转移性肿瘤所致的腹水。腹水中检出肿瘤细胞是诊断的重要依据。腹水铁蛋白和溶菌酶测定具有一定的鉴别价值，癌性腹水时铁蛋白多大于600μg/L，腹水铁蛋白/血清铁蛋白比值1，溶菌酶水平不高，多为癌性腹水；结核性腹水时，铁蛋白和溶菌酶水平均增高。腹水细胞染色体检测鉴别良恶性腹水更有价值。染色体核型分析对恶性腹水诊断的敏感性约80%，比细胞学检查的敏感性高。尤其是当临床高度怀疑为恶性腹水而细胞病理学检查阴性或难以肯定为癌细胞时，染色体检查可弥补其不足，两法同时检测的特异性为100%，敏感性约92%。近年来用流式细胞术分析腹水细胞周期与DNA倍体，对筛查恶性腹水又增加了新的手段。多种恶性腹水检查方法的联合应用，对早期、特异、敏感的诊断腹腔转移性肿瘤或原发肿瘤有重要的临床意义。㈢乳糜性腹水既可见于恶性肿瘤，亦可由肝硬化肠淋巴管扩张破裂、淋巴液外漏而引起，此时需加测甘油三脂以资鉴别，前者腹水中不含甘油三脂，主要含胆固醇，而后者甘油三脂可高达4.5-45mmol/L。脂类的测定对鉴别真性与假性乳糜积液具有很高价值腹腔积液检查